Contribución de Donabedian

Donabedian ha escrito más de 100 artículos y 7 libros sobre garantía de calidad en medicina. Sus aportaciones van mucho más allá del concepto de la tríada de calidad de estructura, proceso y resultado. Ha escrito mucho sobre la epidemiología de las necesidades de los pacientes, la importancia de un seguro completo contra las consecuencias de la enfermedad, la relación entre coste y calidad y la supervisión de la prestación de servicios.

A lo largo de los muchos años de su carrera científica, Donabedian adaptó su nomenclatura al enfoque de su trabajo. Más adelante, apenas habló de la famosa tríada, sino que buscó atributos irrefutables de la buena medicina. Identificó siete atributos, que denominó "pilares", sobre los que debe descansar por igual la calidad de la medicina individual y de la asistencia sanitaria a nivel social.

Al final de su vida, Donabedian lamentó que sólo se hubiera hecho famoso por su "paradigma estructura-proceso-resultado". Él mismo admitió que la tríada no satisfacía todas las necesidades de evaluación (ENVÍO 2001).

En su publicación clásica DONABEDIAN En 1966, examina la cuestión de cómo debe entenderse la calidad. No se trata de un problema filosófico, sino de un requisito previo para una evaluación objetiva. Mientras se considere "calidad" a una acumulación de juicios de valor sobre aspectos, características y contenidos individuales de la atención médica, ésta no será más que lo que cada individuo imagine que es. Para realizar un estudio científico y empírico, hay que acotar la multitud de dimensiones y criterios posibles, demostrar su justificación y analizar su mensurabilidad. Quien quiera "pagar por resultados", alinear la planificación estatal con indicadores o llevar a cabo una clasificación debe alcanzar esa objetividad, a más tardar si la evaluación ha de resistir ante un tribunal.

Donabedian propuso determinar primero lo que debe evaluarse: 1. los resultados (outcome), que 2. resultan de los procesos del tratamiento y 3. la estructura de que disponen los procesos.

Reconoce claramente las limitaciones de la evaluación de los resultados de la "buena medicina" y pronto llega a la conclusión de que los resultados no hablan por sí solos. Los resultados deben considerarse con gran cautela. No los descarta por inadecuados, sino que los considera un indicador importante de la "eficacia" característica del proceso. Aún no estaba familiarizado con el debate sobre los estudios clínicos como herramienta para investigar la característica de "eficacia", tal y como la conocemos hoy como "medicina basada en la evidencia".

El proceso de tratamiento le parece más importante para la cuestión de la medicina correctamente practicada. Distingue entre el proceso en sí, en la medida en que se sabe que es "bueno", y la capacidad técnica para llevarlo a cabo (rendimiento). El tratamiento médico puede evaluarse en función de las características de adecuación, integridad, redundancia, competencia técnica, coordinación y continuidad. En este punto, ya añade la característica que más adelante nos recuerda una y otra vez: la aceptabilidad para el destinatario del servicio. Por desgracia, el concepto de aceptabilidad ha sido pasado por alto hasta ahora por muchos de sus sucesores.

Sin embargo, los procesos de tratamiento sólo pueden llevarse a cabo si se dispone de los recursos necesarios: locales adecuados, equipamiento, personal cualificado, un proceso organizativo, una estructura administrativa y recursos financieros suficientes. Sin unos requisitos estructurales adecuados, no puede haber buenos procesos.

Donabedian encaja en este esquema los distintos métodos de evaluación de su época (1966). El resultado de su estudio no es especialmente alentador. El resultado de su estudio no es especialmente alentador, pero no olvidemos que la garantía de calidad en la asistencia sanitaria estaba aún en pañales.

Sólo hay una cosa que ciertamente no quería: no quería diferenciar entre tres tipos de calidad, cada uno de los cuales pudiera definirse y evaluarse por separado. Su escepticismo ante los entusiastas de la calidad de los resultados habla en contra.

El concepto de "calidad

A día de hoy, muchos intentan definir la calidad en términos de "buena calidad". Para ello, enumeran una serie de características del tratamiento médico que consideran que forman parte de ella. Los políticos y las compañías de seguros sanitarios las priorizan de forma diferente a los proveedores de servicios y a los pacientes. Sus descripciones son vagas, como "...debe estar orientada al bienestar del paciente", "...debe ser holística, humana o empática" o "suficiente, adecuada y económica".

Otros han elaborado una serie de requisitos precisos en materia de equipamiento, cualificaciones y alcance de los servicios que deben considerarse la norma de la buena medicina. Algunos consideran que los requisitos son insuficientes, mientras que otros los ven excesivos. Rara vez se llega a un acuerdo sobre el catálogo. Lo que se considera calidad depende del entorno respectivo. Todos los requisitos deben diferenciarse en función de las necesidades respectivas: no existe "una" calidad. La calidad no es un estado ideal, sino el resultado de los requisitos establecidos.

Quienes creen que pueden reconocer de algún modo lo que es bueno se aferran a una comprensión intuitiva de la calidad. Perciben qué características pertenecen a ella y cómo se relacionan entre sí en su conjunto. Muchos profanos están de acuerdo con esto y lo hacen espontáneamente sin darse cuenta de que quieren decir otra cosa.

Una evaluación con base científica no puede basarse en esto. La calidad no es una totalidad, sino un conjunto de características que van juntas pero que deben evaluarse con métodos diferentes. Las características se influyen mutuamente, pero no son equivalentes.

La ponderación de las características no es la misma en todas las situaciones. A veces la eficacia se considera extremadamente importante, otras veces la exigencia de seguridad pasa a un segundo plano frente a la exigencia de mejor aceptabilidad (en este caso, quizá la proximidad al domicilio). Las exigencias son diferentes según la situación y la persona.

Hoy en día, la calidad se define como el grado en que un conjunto de características de un objeto cumple los requisitos (DIN EN ISO 9000:2015).

Pero, ¿cuál es el objeto del análisis? ¿Pueden considerarse por separado las estructuras, los procesos y los resultados? Aquí es donde la tríada no ha demostrado su valía. Peor aún: la confusión no ha hecho más que aumentar al adherirse a este esquematismo.

Calidad estructural

La forma más sencilla de explicar por qué la "calidad estructural" no puede determinarse por sí misma es decir

¿Qué requisitos estructurales podrían acordarse? Por ejemplo, se han desarrollado ideas claras para la estructura de los centros de emergencia (RIESSEN 2014). Uno de los requisitos para la organización de los centros de urgencias es que estén estrechamente vinculados a los hospitales y al servicio médico de urgencias. Se exigen muchos detalles de forma muy específica, por ejemplo, que la evaluación y los cuidados iniciales corran a cargo de médicos y enfermeros formados en medicina de urgencias, que pueden consultar a los especialistas adecuados en función de la situación. Deben disponer las 24 horas del día de los procedimientos diagnósticos pertinentes para la medicina de urgencias (por ejemplo, laboratorio de urgencias, ECG, ecografía/ecocardiografía, radiografía, tomografía computerizada). Deben estar equipados con una sala de admisión de urgencias para pacientes de corta estancia, que permita la observación hospitalaria a corto plazo sin necesidad de diagnósticos y tratamientos adicionales significativos. No voy a enumerar todos los requisitos individuales, pero añadiré el deseo de disponer de salas de tratamiento en las que los pacientes puedan ser tratados con discreción.

Todo esto sería aproximadamente lo que se denomina "calidad estructural".

Pero, ¿en qué se basan los requisitos? Los centros de emergencia se clasifican en tres categorías: Su equipamiento se basa en los procesos que tienen lugar en ellos. Siempre se exige la "calidad estructural" necesaria para los procesos de tratamiento. La estructura de un centro de urgencias de un hospital de distrito es diferente de la de un hospital universitario y, desde luego, diferente de la de una clínica psiquiátrica. No existe una "calidad estructural" abstracta aplicable a todos.

Al examinar los procesos de tratamiento, la "calidad estructural" aparece como un "recurso del proceso": para cada proceso, podemos (y debemos) especificar lo que necesitamos para él. Salas, equipos, materiales, personal suficiente y cualificado y seguimiento del control del proceso.

Lo que se denomina "calidad estructural" se deriva exclusivamente de los procesos. Menos lleva a la interrupción del proceso, más es decoración, lujo o despilfarro.

Los procesos de tratamiento requieren recursos. La calidad estructural en sí misma dice muy poco sobre la calidad del medicamento.

Calidad de los resultados

Por qué no debemos hablar de la calidad de los resultados es más difícil de entender.

Para el profano, parece tan plausible: si un tratamiento es bueno o malo se juzga mejor por sus resultados. Si los pacientes se recuperan, es bueno; si no, es malo. Cada cual puede ver por sí mismo en los resultados si ha sido bien tratado. El que cura tiene razón. El mundo entero parece obsesionado con esta falacia.

No está nada claro qué es realmente un resultado.

En la mayoría de los casos, ni siquiera es posible ponerse de acuerdo sobre cuándo se produjo el resultado: ¿el estado de salud con el que sale del hospital? ¿O que siga estornudando 4 semanas después? A menudo sólo es posible determinar en un futuro lejano si se ha logrado el resultado deseado: ¿ha "vencido" el paciente a su cáncer? ¿Cuánto más ha prolongado su vida el tratamiento? ¿Cuál es el resultado final decisivo? ¿Cuáles son los resultados meramente provisionales?

Se supone que el tratamiento antihipertensivo protege contra los accidentes cerebrovasculares, pero la protección no puede medirse en casos individuales, sino sólo en términos de menor probabilidad de que se produzcan en una población más amplia. ¿Significa el resultado "Reducción de la mortalidad por ictus en la población"?

¿Qué importa el resultado? Si hemos llegado a estar tan sanos, es posible que hayamos sufrido efectos secundarios o complicaciones que podrían haberse evitado o que debemos aceptar como inevitables. ¿Pesa más el beneficio para la salud que el daño que hemos sufrido? En casos individuales, esto aún puede ser posible. Sin embargo, si observamos a todos los pacientes tratados, acabamos reconociendo diferencias considerables en la eficacia y seguridad de los procedimientos de tratamiento. Por muy impresionantes que sean los resultados deseados, tenemos dudas sobre si los riesgos y las oportunidades guardan una proporción razonable. Nos fijamos en los efectos positivos y tomamos nota de los inconvenientes lamentables.

¿Cuál es el resultado? No podemos limitarnos a sumar las consecuencias para obtener un resultado global. Pero entonces, ¿cuál es "el" resultado? Una mezcla de aspectos positivos y negativos. De todos modos, la aceptabilidad queda relegada a un segundo plano.

A menudo, el resultado no puede leerse ni medirse en absoluto. Esto se debe a que la mayoría de los tratamientos médicos son "procesos especiales". La forma más rápida de entender lo que esto significa es analizar el proceso de esterilización. El resultado de la esterilización es la esterilidad. Pero nadie puede ver ni tocar la esterilidad (entonces dejaría de ser estéril). Todos los procesos de diagnóstico son "especiales": por sus resultados no se puede saber si son buenos o no. Si el procedimiento de medición es correcto y preciso, confiamos en el resultado, pero no podemos juzgarlo.

Un resultado es siempre lo que sucede al final. Ingenuamente, vemos la causa del resultado en la acción que lo precedió. En medicina, nadie puede decir con seguridad en casos individuales si el acontecimiento deseado fue causado por el tratamiento o si podría no haberse materializado por sí solo. La causa no puede verse en el resultado. Médicos y pacientes se dejan engañar fácilmente. Caen en la trampa del "foil á deux".

La medicina basada en la evidencia nos ha hecho conscientes del escepticismo con el que debemos contemplar los resultados. En los estudios se cuentan los acontecimientos deseables e indeseables. Si hay más acontecimientos deseables y menos indeseables en el grupo tratado con A que en el grupo tratado con B, entonces decimos que A es más eficaz y seguro que B.

Así que ni siquiera hablamos de resultados en ensayos clínicos. Eso sería muy ingenuo. Ponemos a prueba las características cualitativas de eficacia y seguridad de los procesos de tratamiento en experimentos cuidadosamente diseñados. Algunos resultan ser extremadamente eficaces y seguros (por ejemplo, los procedimientos anestésicos), otros son eficaces pero inseguros (por ejemplo, determinados procedimientos quirúrgicos o la radioterapia), otros son muy seguros pero no eficaces. Ya sabe a cuáles me refiero).

El embeleso con que se considera la calidad de los resultados como la piedra de toque de los métodos de calidad es responsable de muchas confusiones en la gestión de la calidad. Se necesita un gran esfuerzo para distinguir entre sucesos accidentales y causales. Los estudios clínicos a gran escala suelen ser indispensables. Las características de los procedimientos de tratamiento deben verificarse y validarse repetidamente. Sólo entonces nuestras decisiones estarán razonablemente basadas en la evidencia.

La garantía de calidad de los resultados es frustrante, costosa e ineficaz. Se ha abandonado y sustituido por el dominio del proceso verificado y validado repetidamente.

En resumen: olvidémonos de la calidad de los resultados. Lo que importa son las características de calidad de la eficacia y seguridad del tratamiento o la exactitud y corrección del diagnóstico. Las características de los procesos diagnósticos y terapéuticos pueden probarse y medirse; la calidad de los resultados, no.

Donabedian escribe en 1988 (DONABEDIANO 1988): "Dado que diversos factores influyen en el resultado, es imposible saber con certeza en qué medida un resultado observado es atribuible al tratamiento previo, incluso cuando se realizan amplios ajustes para tener en cuenta las diferencias entre los casos. Lo que se necesita es confirmación mediante una evaluación directa del propio proceso".

Calidad del proceso

Al final, la calidad del proceso permanece. El objeto de consideración en la gestión de la calidad son los procesos de producción - en la atención médica, los procesos de tratamiento - diagnóstico, terapéutico y de enfermería. Para cada proceso puede identificarse un conjunto de características que pueden comprobarse y medirse.

Las características de eficacia y seguridad nos dicen algo sobre la probabilidad con la que podemos esperar determinados resultados. La configuración de los procesos determina los recursos esenciales. De los procesos esenciales se deriva la necesidad de procesos de apoyo y gestión que garanticen un proceso ininterrumpido y eficaz. Esta es la razón por la que la norma se refiere a un "sistema de gestión de la calidad orientado a los procesos" (DIN EN ISO 9001:2015). Todo gira en torno al proceso.

Inicialmente se imponen requisitos a cada proceso. El proceso se diseña de forma que cumpla los requisitos en el mayor grado posible. El rendimiento se demuestra durante el desarrollo del producto. Sólo entonces puede aplicarse de forma fiable y eficaz. La mayoría de los procesos, al menos en medicina, son "procesos especiales", es decir, no podemos leer directamente el resultado. Confiamos en la eficacia y la seguridad porque llevamos a cabo un diseño del proceso verificado y validado en las condiciones de control del proceso.

Los procesos de tratamiento siempre están pensados para pacientes individuales. En este sentido, la orientación al paciente lo dice todo y nada. Sin embargo, los pacientes los aceptan de distintas maneras. Hoy conocemos bastante bien las condiciones marco para la aceptación de medicamentos, productos sanitarios y servicios médicos y de enfermería. Sabemos que las características de aceptabilidad son a menudo el factor decisivo; la pandemia nos lo ha demostrado una vez más. El compromiso de centrarnos en el paciente debería motivarnos a prestar más atención al proceso característico de la aceptabilidad que tanto preocupaba a Donabedian.

Donabedian tenía claro que el primer paso consistía en demostrar cómo se relacionan realmente la estructura, el proceso y el resultado. Esperaba que la ciencia organizativa, la investigación conductual y la investigación clínica contribuyeran a ello. Su tríada de calidad estructural, de procesos y de resultados inició con éxito la garantía de calidad. Ahora se interpone en el camino del concepto moderno de calidad.

Bibliografía

1. DIN EN ISO 9000:2015-11 Sistemas de gestión de la calidad - Fundamentos y terminología Beuth, Berlín
2. DIN EN ISO 9001:2015-11 Sistemas de gestión de la calidad - Requisitos Beuth, Berlín
3. Donabedian, Avedis (1966)Evaluación de la calidad de la atención médica. En: Milbank Q Milbank Memorial Fund Quarterly Health and Society 44, pp. 166-203.
4. Donabedian A. (1990): Los siete pilares de la calidad. Resumen fuente. En: Arch Pathol Lab Med. 1990 Nov;114(11):1115-1118
5. Schiff, Gordon D. Rucker Donald T (2001): Más allá de la estructura-proceso-resultado: los siete pilares y los once contrafuertes de la calidad de Donabedian. En: Journal of Quality Improvement 27 (3), pp. 169-174
6. SensBrigitte, Barbara Pietsch, Burkhard Fischer, Dieter Hart, Heike Kahla-Witzsch, Vere-na Lührs, Monika Nothacker, Ulrich Paschen, Sabine Rath, Susanne Rode, Kyra Schneider, Matthias Schrappe Términos y conceptos de gestión de la calidad - 4ª edición, una publicación de GMDS y GQMG.
7. Riessen Reimer et al. para la Asociación Interdisciplinar Alemana de Cuidados Intensivos y Medicina de Urgencias (DIVI): Position paper for a reform of emergency medical care in Germany (2014), consultado en línea el 2018-07-19 en https://www.divi.de/empfehlungen/publikationen/notfallmedizin/381-positionspapier-fuer-eine-reform-der-med-notfallversorgung-in-deutschland/file.

Autor: Dr Ulrich Paschen QM elektronische post - Beiträge zur Guten Praxis in Medizin und Wissenschaft Broadcast 20 Fahrdorf, 22 de mayo de 2018 Se permite la reproducción siempre que se cite la fuente y se proporcione un ejemplar de muestra.