Identificaci\u00f3n y an\u00e1lisis de acontecimientos adversos, notificaci\u00f3n de los acontecimientos adversos en un sistema interno de notificaci\u00f3n.
Los acontecimientos adversos (EA) deben registrarse y notificarse a un organismo autorizado. Los acontecimientos adversos se registran independientemente de que se haya producido un error o un da\u00f1o. Por el momento, no deben asignarse responsabilidades personales.
El organismo autorizado debe evaluar el incidente, decidir sobre un an\u00e1lisis m\u00e1s profundo de las causas y, posiblemente, iniciar un an\u00e1lisis de riesgos (5.4.4).
Deben definirse, aplicarse y comprobarse las medidas para evitar que se repita el incidente (medidas preventivas).
Los acontecimientos adversos y las complicaciones tambi\u00e9n pueden registrarse y notificarse en las conferencias cl\u00ednicas \"Conferencia Incidente-Evento-Complicaci\u00f3n\" (Conferencia ZEK, 5.3.2) o en la gesti\u00f3n de reclamaciones (1.2.16).<\/p>\n\n\n\n
.<\/p>\n\n\n\n
Todas las cl\u00ednicas, departamentos y \u00e1reas del hospital <\/p>\n\n\n\n
Los errores y las complicaciones son inevitables en medicina. Son una de las dolorosas decepciones de la medicina que pretende curar y aliviar. Siempre se han hecho esfuerzos intensivos para encontrar las causas de los errores y eliminarlos para el futuro. Con este fin, los incidentes y acontecimientos adversos se comunican y debaten peri\u00f3dicamente en las reuniones hospitalarias y en las rondas de las salas.
En medicina, sin embargo, la culpa personal se asigna con demasiada rapidez o el suceso se considera tan t\u00edpico de un caso de tratamiento que no se extraen m\u00e1s conclusiones del propio suceso. La creciente responsabilidad de la direcci\u00f3n del hospital y de la organizaci\u00f3n responsable del tratamiento en el hospital exige a menudo una respuesta r\u00e1pida para evitar la repetici\u00f3n de errores y complicaciones. La documentaci\u00f3n del suceso debe profundizarse y asegurarse. El suceso debe notificarse a la compa\u00f1\u00eda de seguros de responsabilidad civil. En ocasiones, es aconsejable informar al p\u00fablico o a la organizaci\u00f3n de forma preventiva. Para cumplir estas obligaciones organizativas, la direcci\u00f3n debe ser informada de tales incidentes con poca antelaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
En la actualidad, no es una pr\u00e1ctica habitual hacer un seguimiento intercl\u00ednico de los acontecimientos adversos, pero es necesario para contrarrestar la acusaci\u00f3n de que se est\u00e1n encubriendo.<\/p>\n\n\n\n
La puntualidad de la notificaci\u00f3n no debe verse mermada por esperar a ver si se produce una reclamaci\u00f3n o si el paciente en cuesti\u00f3n la hace valer.<\/p>\n\n\n\n
Los acontecimientos se notifican independientemente de si los errores o complicaciones fueron causados o de si podr\u00edan haberse evitado. El t\u00e9rmino \"acontecimiento adverso\", que tiene su origen en la investigaci\u00f3n cl\u00ednica, deja deliberadamente abierta la cuesti\u00f3n de la causalidad. La coincidencia temporal es suficiente para analizar detenidamente el acontecimiento y determinar la causa. El concepto de notificaci\u00f3n imparcial de casos individuales se ha aplicado con gran \u00e9xito en muchos \u00e1mbitos (aviaci\u00f3n, seguridad de reactores), pero tambi\u00e9n en medicina (por ejemplo, anestesia). Aqu\u00ed se describe el procedimiento que puede adoptarse en un hospital.<\/p>\n\n\n\n
En principio, todo acontecimiento adverso puede y debe notificarse a los superiores de un departamento. Debe examinarse si el sistema de notificaci\u00f3n entre hospitales debe limitarse a los acontecimientos adversos graves. A este respecto, hay que tener en cuenta la aceptaci\u00f3n general y la capacidad de procesamiento de los informes.<\/p>\n\n\n\n
Siempre debe elaborarse un informe si el suceso observado est\u00e1 relacionado temporalmente con un tratamiento. El informe debe realizarse independientemente de que pueda identificarse la responsabilidad personal u organizativa.<\/p>\n\n\n\n
Los siguientes efectos adversos se consideran \"graves\":<\/p>\n\n\n\n
- Fallecimiento
- Reanimaci\u00f3n
- Vuelta al circuito extracorp\u00f3reo
- Regreso al quir\u00f3fano
- Traslado a una unidad de cuidados intensivos por riesgo vital
- Prolongaci\u00f3n significativa de la estancia hospitalaria<\/p>\n\n\n\n
si se producen de forma inesperada en el curso del tratamiento o se hacen necesarios de forma imprevista.<\/p>\n\n\n\n
Lo mismo se aplica a los sucesos en los que exist\u00eda un riesgo grave de que se hubiera producido uno de los SUE mencionados (anteriormente: cuasi accidente):<\/p>\n\n\n\n
- Errores de medicaci\u00f3n
- Utilizaci\u00f3n de un producto sanitario (aparato)
- Efectos secundarios de los medicamentos
- Incidentes durante la anestesia, la cirug\u00eda o la radioterapia
- Diferencias entre el diagn\u00f3stico pre y postoperatorio
- Diferencias entre el diagn\u00f3stico cl\u00ednico y el patol\u00f3gico<\/p>\n\n\n\n
El informe sobre un SUE debe contener al menos los datos del formulario adjunto en el anexo 1. Puede facilitarse m\u00e1s informaci\u00f3n sobre el suceso de manera informal si ello no retrasa la notificaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
Las denuncias tambi\u00e9n pueden presentarse de forma an\u00f3nima. El tratamiento posterior de un informe an\u00f3nimo debe ser estrictamente confidencial. Tambi\u00e9n debe entregarse a Garant\u00eda de Calidad una copia de los informes sobre reacciones adversas a medicamentos, intoxicaciones, incidentes durante el uso de productos sanitarios y reacciones a transfusiones.<\/p>\n\n\n\n
El m\u00e9dico que administr\u00f3 el tratamiento durante el cual o como resultado del cual se produjo el EAS es el responsable de notificar el EAS.<\/p>\n\n\n\n
Cualquier otra persona implicada en un tratamiento puede informar en su lugar si el m\u00e9dico responsable no puede asistir o se sospecha que no cumple con su obligaci\u00f3n. El responsable de una conferencia sobre complicaciones (reuni\u00f3n sobre incidentes o mortalidad) debe decidir si un acontecimiento tratado en ella debe notificarse como EAS.<\/p>\n\n\n\n
Si el departamento jur\u00eddico recibe informes de da\u00f1os o se presentan reclamaciones al seguro de responsabilidad civil, el departamento jur\u00eddico debe comprobar si es necesario presentar un informe sobre un sUE. Si hasta la fecha no se ha presentado ning\u00fan informe, el departamento jur\u00eddico debe iniciarlo.<\/p>\n\n\n\n
Los informes an\u00f3nimos son aceptados y seguidos por el departamento de control de calidad.<\/p>\n\n\n\n
La notificaci\u00f3n de reacciones adversas a medicamentos, intoxicaciones, incidentes durante el uso de productos sanitarios y reacciones a transfusiones est\u00e1 regulada por ley. Consulte la normativa especial.<\/p>\n\n\n\n
Los informes sobre sUE se env\u00edan al Control de Calidad y se registran. Los informes reciben n\u00fameros consecutivos seguidos del a\u00f1o. Los informes sobre reacciones adversas a medicamentos, intoxicaciones, incidentes y cuasi incidentes en el uso de productos sanitarios y reacciones transfusionales recibidos por la Garant\u00eda de Calidad con fines informativos se registran de la misma manera que los informes sobre EA.<\/p>\n\n\n\n
Si el n\u00famero de informes lo requiere, el departamento de control de calidad debe proponer un tratamiento estad\u00edstico.<\/p>\n\n\n\n
Los informes permanecen en el Control de Calidad y son estrictamente confidenciales. La Garant\u00eda de Calidad s\u00f3lo est\u00e1 autorizada a transmitirlos a terceros si as\u00ed lo decide el Comit\u00e9 Ejecutivo.<\/p>\n\n\n\n
El departamento de Garant\u00eda de Calidad informa al Director M\u00e9dico sobre los SUE en casos individuales si se sospecha la existencia de un delito, si se requiere una acci\u00f3n inmediata para evitar que el da\u00f1o aumente o si existe una amenaza inminente de recurrencia. Todos los dem\u00e1s SUE se comunican al Director M\u00e9dico en un informe trimestral en la primera semana del trimestre.<\/p>\n\n\n\n
La Garant\u00eda de Calidad propone en el informe para qu\u00e9 EAS se considera necesario un an\u00e1lisis del caso. El Director M\u00e9dico encarga a la conferencia de incidentes y sucesos de la cl\u00ednica\/departamento que analice el caso. Si el EAS es de importancia general para el hospital o si falta la imparcialidad necesaria para el an\u00e1lisis del caso, el Director M\u00e9dico tambi\u00e9n puede encargarlo a la Garant\u00eda de Calidad o a un experto de forma an\u00f3nima.<\/p>\n\n\n\n
Las denuncias an\u00f3nimas se comunican inmediatamente de forma confidencial a las personas citadas en ellas como implicadas, solicit\u00e1ndoles sus comentarios. El caso en s\u00ed y los nombres de las personas citadas no podr\u00e1n divulgarse en ning\u00fan caso hasta que se haya tomado declaraci\u00f3n y se hayan finalizado los hechos del caso. La presunci\u00f3n de inocencia tiene prioridad absoluta en todas las investigaciones posteriores.<\/p>\n\n\n\n
El an\u00e1lisis del caso se lleva a cabo seg\u00fan un procedimiento estructurado. Las personas encargadas de analizar el caso no deben poder iniciar medidas disciplinarias.
El resultado debe resumirse en un informe. El informe debe contener
- una descripci\u00f3n del proceso tal y como aparece tras el an\u00e1lisis
- Declaraciones sobre las causas identificadas
- medidas correctoras propuestas.<\/p>\n\n\n\n
La garant\u00eda de calidad lleva el informe de an\u00e1lisis del caso al informe del sUE. Si se proponen medidas correctoras, la garant\u00eda de calidad hace un seguimiento de su aplicaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n
Los informes sobre los an\u00e1lisis de casos se presentan al Director M\u00e9dico en el informe trimestral con recomendaciones de medidas correctoras.<\/p>\n\n\n\n
Las medidas correctoras pueden consistir, por ejemplo, en medidas organizativas, limitar las responsabilidades, intensificar la vigilancia, mejorar la competencia de las personas implicadas.<\/p>\n\n\n\n
La direcci\u00f3n debe decidir si los informes sobre acontecimientos adversos se transmiten a organizaciones interinstitucionales y en qu\u00e9 casos. A este respecto, cabe remitirse a la experiencia de la alianza de acci\u00f3n para la seguridad del paciente del CIRS-V.<\/p>\n\n\n\n
Cada a\u00f1o, la Garant\u00eda de Calidad elabora una lista anonimizada de todos los SUE y otros informes (v\u00e9ase 3.5), posiblemente por causa y con recomendaciones de medidas correctoras.
La lista de SUE se completa con los SUE notificados por otros hospitales comparables (casos de da\u00f1os, reclamaciones de responsabilidad, por ejemplo, a partir de datos de asociaciones hospitalarias, sentencias judiciales o publicaciones de prensa). La lista no pretende ser exhaustiva y se facilita \u00fanicamente a t\u00edtulo informativo.
<\/p>\n\n\n\n
Formulario de notificaci\u00f3n de un acontecimiento adverso grave durante el tratamiento hospitalario
Lista de SUE comunicadas internamente
Informes trimestrales e informes ad hoc al Director M\u00e9dico Informe anual sobre el sUE en la propia organizaci\u00f3n y en otras instituciones comparables.<\/p>\n\n\n\n