Las causas de un acontecimiento adverso deben ser determinadas por analistas de casos profesionalmente cualificados en una investigaci\u00f3n imparcial, independiente, completa y comprensible, y debe definirse la aplicaci\u00f3n y la presentaci\u00f3n de informes. Como resultado de la investigaci\u00f3n deben proponerse medidas correctoras y de mejora.<\/p>\n\n\n\n
Sucesos no deseados, incidentes especiales en los que la direcci\u00f3n ve la necesidad de un an\u00e1lisis en profundidad. El an\u00e1lisis del caso se encarga formalmente.<\/p>\n\n\n\n
<\/p>\n\n\n\n
Nombre corto para identificaci\u00f3n
Ejemplo: Confusi\u00f3n lateral en el cierre de una hernia <\/p>\n\n\n\n
Breve resumen de lo sucedido, incluido el resultado del tratamiento (hospitalizaci\u00f3n prolongada, p\u00e9rdida de funci\u00f3n, discapacidad, muerte).
Ejemplo: un hombre de treinta a\u00f1os ingresa para ser operado de la ingle izquierda. La operaci\u00f3n se inicia por el lado derecho hasta que se da cuenta del error. Se vuelve a suturar el lado derecho y se cierra la hernia en el izquierdo. El proceso de cicatrizaci\u00f3n posterior fue normal.<\/p>\n\n\n\n
Fecha y hora, posiblemente per\u00edodo de tiempo
Ejemplo: 3 de mayo de 2002, de 09:30 - 10:30 <\/p>\n\n\n\n
Historial m\u00e9dico, informe de la operaci\u00f3n, descripci\u00f3n de las partes implicadas, informes periciales, etc.<\/p>\n\n\n\n
Lista de miembros del grupo de an\u00e1lisis, sin nombres, s\u00f3lo con cargo y t\u00edtulo.
Ejemplo: m\u00e9dico jefe de cirug\u00eda general, enfermera de planta, enfermera de admisi\u00f3n, enfermera de quir\u00f3fano, anestesista <\/p>\n\n\n\n
Deben enumerarse aqu\u00ed todas las \u00e1reas o funciones que hayan influido en el suceso de alguna manera concebible. Ejemplo: quir\u00f3fano, sala, anestesia, cirujano, servicio de admisi\u00f3n. <\/p>\n\n\n\n
\u00bfExiste un diagrama de flujo con los pasos individuales del proceso, en el que tambi\u00e9n est\u00e9n etiquetados los pasos clave?
La ilustraci\u00f3n del proceso debe utilizarse para comprobar si se han tenido en cuenta todos los puntos.
Si no se dispone de un organigrama, debe crearse uno.
Crear un diagrama de flujo del proceso<\/p>\n\n\n\n
Identifique los puntos del flujo del proceso a partir de los cuales pueden haberse originado interrupciones del flujo adecuado del proceso que hayan contribuido al suceso.<\/p>\n\n\n\n
Ejemplo: Procedimiento de admisi\u00f3n, diagn\u00f3stico del lado enfermo, etiquetado del campo operatorio por el cirujano, anotaci\u00f3n en el plan operatorio, anotaci\u00f3n en el registro de informaci\u00f3n, anotaci\u00f3n en la visita de premedicaci\u00f3n, colocaci\u00f3n por la enfermera, preparaci\u00f3n del campo operatorio, tiempo muerto antes del inicio de la operaci\u00f3n. <\/p>\n\n\n\n
Debe dibujarse un diagrama de Ishikawa. El resultado es el acontecimiento adverso. Los \"huesos\" aqu\u00ed pueden ser las cuatro \"P\": Paciente - Procedimiento - Producto - Personal.
Ejemplo Ap\u00e9ndice 1 3.9 \u00bfQu\u00e9 factores humanos intervinieron en el incidente? Enumere las personas implicadas, describa sus tareas e indique si se llevaron a cabo y las razones por las que no se hicieron.
Los empleados ser\u00e1n entrevistados individualmente con las siguientes preguntas:
- \u00bfLe han instruido correctamente?
- \u00bfSab\u00edas exactamente qu\u00e9 hacer?
- \u00bfSab\u00edas qu\u00e9 resultado laboral se te exige?
- \u00bfTiene los conocimientos necesarios?
- \u00bfTe sent\u00edas capaz de realizar la tarea?
- \u00bfHas dominado todos los movimientos?
- \u00bfConoce el m\u00e9todo?
- \u00bfTe cuidas lo suficiente?
- \u00bfPudiste concentrarte lo suficiente?
- \u00bfSiempre has sido atento?
Ejemplo: Cambio de cirujano, cambio en el orden de las operaciones, falta de marcas en el campo quir\u00fargico. Estr\u00e9s, falta de concentraci\u00f3n, excesiva presi\u00f3n de tiempo. <\/p>\n\n\n\n
Lista de todos los dispositivos y materiales utilizados en el proceso. Enumere todos los factores que deben intervenir para obtener el resultado deseado. Ejemplo: El campo quir\u00fargico se marc\u00f3 con un bol\u00edgrafo, pero el color se borr\u00f3 durante el afeitado. Enumera las dem\u00e1s zonas en las que podr\u00eda producirse un suceso similar. \u00bfQu\u00e9 medidas se han tomado o deber\u00edan tomarse all\u00ed para evitar un suceso similar? Debe incluirse en la investigaci\u00f3n a todo el personal de la zona, no s\u00f3lo a los que estuvieron directamente implicados en el incidente. No pase por alto al personal m\u00e9dico y auxiliar. \u00bfEl personal desplegado corresponde a la carga de trabajo? Compruebe si condiciones especiales (servicio de fin de semana, servicio de guardia anterior, periodo de vacaciones, etc.) han reducido la dotaci\u00f3n de personal). Deben comentarse las desviaciones (al alza o a la baja). Compruebe la planificaci\u00f3n del despliegue de personal y las medidas para la adquisici\u00f3n de sustitutos. Cu\u00e1ndo fue la \u00faltima vez que el equipo llev\u00f3 a cabo el proceso analizado Las competencias del equipo deben estar relacionadas con los requisitos del proceso analizado. \u00bfSe ha informado a todos los empleados sobre sus funciones y conocen sus responsabilidades, organizaci\u00f3n, procedimientos y pr\u00e1cticas en materia de seguridad, manipulaci\u00f3n de materiales peligrosos, equipos de emergencia y gesti\u00f3n de complicaciones? \u00bfSe han actualizado, revisado y aprobado todos los procedimientos? \u00bfLos resultados de la historia cl\u00ednica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y los resultados de laboratorio, radiograf\u00edas y otros hallazgos estaban disponibles y eran conocidos por las personas implicadas en el tratamiento? \u00bfSe identific\u00f3 correctamente al paciente? \u00bfLas notas de la historia cl\u00ednica eran completas, legibles y comprensibles? \u00bfSe resumieron a lo esencial? \u00bfHay informaci\u00f3n superflua o redundante en los registros? Debe analizarse el intercambio verbal y escrito de informaci\u00f3n entre los empleados y la raz\u00f3n por la que no se produjo (crear matriz). Debe examinarse el entorno al que se trajo o del que se trajo al paciente. \u00bfEra la habitaci\u00f3n lo suficientemente grande? \u00bfSegura, respetuosa con la intimidad, accesible? \u00bfEra demasiado calurosa, demasiado fr\u00eda, demasiado h\u00fameda, demasiado seca? \u00bfLuminosa? \u00bfEra ruidosa? \u00bfPolvo? \u00bfExisten requisitos espec\u00edficos para el entorno de trabajo? \u00bfSe han cumplido? \u00bfExiste una evaluaci\u00f3n de riesgos? \u00bfHan participado todos los empleados en el curso de reanimaci\u00f3n? \u00bfSe comprueba regularmente el carro de urgencias? \u00bfQu\u00e9 hace el anestesista en caso de sospecha de fracaso de la intubaci\u00f3n? \u00bfFomenta la direcci\u00f3n las sugerencias de cambio, las ideas, las mejoras y la concienciaci\u00f3n sobre los riesgos? \u00bfSe tienen en cuenta las preocupaciones de los empleados (aumento del riesgo)? \u00bfHa identificado la direcci\u00f3n las \u00e1reas de mayor riesgo y ha actuado de acuerdo con las sugerencias de los empleados para mitigar los riesgos? \u00bfSe han aplicado r\u00e1pidamente las sugerencias de mejora? \u00bfQu\u00e9 hace la organizaci\u00f3n para derribar esas barreras? Si no hay barreras, \u00bfc\u00f3mo se ha conseguido y c\u00f3mo sabemos que es as\u00ed? \u00bfSe conoce la actitud de la direcci\u00f3n y se desprende claramente de su comportamiento? Recopila ejemplos. Debe analizarse todo el sistema por el que ha pasado el paciente en busca de factores incontrolables. Al final de un an\u00e1lisis de causa ra\u00edz, se formula una recomendaci\u00f3n sobre lo que debe hacerse para evitar que se repita. Si no es necesaria o posible una reducci\u00f3n del riesgo, debe explicarse detalladamente. Tambi\u00e9n debe proponerse una reducci\u00f3n del riesgo en aquellos \u00e1mbitos en los que hasta la fecha no se haya producido ning\u00fan acontecimiento adverso comparable.
Compru\u00e9balo en detalle:
- \u00bfSe han realizado todas las comprobaciones de funcionamiento?
- \u00bfEstaban disponibles los dispositivos?
- \u00bfSe han llevado a cabo las medidas de mantenimiento y revisi\u00f3n?
- \u00bfCon qu\u00e9 frecuencia se utilizan los dispositivos?
- \u00bfSe han ajustado correctamente y funcionan las alarmas, los paneles de visualizaci\u00f3n y los indicadores luminosos?
- \u00bfSe cometieron errores de funcionamiento?
- \u00bfEran comprensibles las instrucciones de uso?
- \u00bfSe instruy\u00f3 a los usuarios?
- \u00bfFueron las propiedades del material las responsables del resultado?
- \u00bfEran los dispositivos adecuados para el fin perseguido?
Si todos los detalles eran correctos con respecto a
- M\u00e1quinas, iluminaci\u00f3n, dispositivos, ventilaci\u00f3n, herramientas, nivel de ruido, material, temperatura, normativa, orden, instrucciones, limpieza, planos, dispositivos de protecci\u00f3n, documentos de trabajo, v\u00edas de transporte, equipos de medici\u00f3n, medios de transporte, lugar de trabajo, organizaci\u00f3n...
Ejemplos:<\/strong> Aver\u00eda del aparato por falta de mantenimiento. Salida mal ajustada en una bomba. La bomba estaba programada para reparaci\u00f3n pero se coloc\u00f3 con las bombas reparadas. El usuario cometi\u00f3 un error durante el funcionamiento. No se encontr\u00f3 ninguna bomba de infusi\u00f3n en la zona.<\/p>\n\n\n\n3.11 Factores que influyen<\/h3>\n\n\n\n
\u00bfExisten otros factores incontrolables que hayan contribuido al resultado?
Los factores incontrolables son aquellos que no pueden controlarse con medidas organizativas. Sin embargo, aqu\u00ed no debe haber demasiados factores: toda organizaci\u00f3n debe aspirar a excluir tales factores en su influencia sobre el paciente.
Ejemplo:<\/strong> Un hospital no es responsable de que se produzca un corte de electricidad con aver\u00eda del equipo en el quir\u00f3fano. Sin embargo, debe estar preparado para esta posibilidad y poder contar con un circuito de reserva con una fuente de alimentaci\u00f3n con fusibles.<\/p>\n\n\n\n3.12 \u00bfQu\u00e9 otras \u00e1reas o servicios se ven afectados?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplo:<\/strong> Las confusiones laterales no son s\u00f3lo un problema en el quir\u00f3fano de cirug\u00eda general. Las mismas medidas preventivas deber\u00edan introducirse de forma proactiva en los servicios de urgencias, urolog\u00eda, etc.<\/p>\n\n\n\n3.13 \u00bfEl personal estaba debidamente cualificado y era suficientemente competente para desempe\u00f1ar sus tareas?<\/h3>\n\n\n\n
Determine si el personal ha recibido formaci\u00f3n formal para realizar correctamente las tareas espec\u00edficas. \u00bfHa sido adecuada la formaci\u00f3n inicial?
\u00bfSe instruy\u00f3 al personal sobre los dispositivos? \u00bfQued\u00f3 documentado? \u00bfSe comprob\u00f3 si el personal estaba suficientemente cualificado para las tareas? \u00bfParticip\u00f3 personal que no estaba familiarizado con los procesos o los equipos? \u00bfSe contrat\u00f3 a personal temporal que no estaba suficientemente instruido?
\u00bfEran los empleados nuevos en el \u00e1rea y a\u00fan carec\u00edan de la experiencia necesaria? \u00bfLos procedimientos implantados en el departamento eran conocidos por todos?
Para cada empleado debe indicarse la trayectoria profesional, la duraci\u00f3n del trabajo en el sector, el volumen de trabajo en general (\u00bfcu\u00e1ntas operaciones?) y espec\u00edfico (\u00bfcu\u00e1ntas operaciones del mismo tipo?), la formaci\u00f3n, la experiencia formativa, la actividad habitual, el tiempo que lleva trabajando, etc.
Ejemplo:<\/strong> El cirujano era especialista en cirug\u00eda y todos los implicados, a excepci\u00f3n de la enfermera de colocaci\u00f3n, tienen formaci\u00f3n reconocida por el Estado. Seg\u00fan la documentaci\u00f3n del expediente del personal, estaban formados. El cirujano realiza 250 operaciones al a\u00f1o de forma independiente. En el cat\u00e1logo quir\u00fargico figuran 123 operaciones de hernia.<\/p>\n\n\n\n3.14 \u00bfSe encontraba el personal desplegado en el momento del incidente dentro del radio de acci\u00f3n previsto?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplo:<\/strong> El plan de despliegue del personal prev\u00e9 cuatro enfermeros diplomados, un auxiliar de enfermer\u00eda y un estudiante para 26 pacientes. Actualmente hab\u00eda cuatro enfermeras diplomadas, dos auxiliares de enfermer\u00eda y un estudiante. Una enfermera diplomada particip\u00f3 en una reuni\u00f3n interna.<\/p>\n\n\n\n3.15 \u00bfQu\u00e9 reacciones se prev\u00e9n para compensar las posibles carencias de personal?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplo:<\/strong> Despliegue mediante cesi\u00f3n de personal, personal de reserva, personal temporal de guardia, regulaci\u00f3n de las horas extraordinarias, personal temporal de otras \u00e1reas, anulaci\u00f3n de intervenciones, bloqueo de camas.<\/p>\n\n\n\n3.16 Debe revisarse el rendimiento del personal.<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplo:<\/strong> La enfermera de una agencia no estaba familiarizada con el m\u00e9todo del departamento para marcar el campo del quir\u00f3fano. Un representante interno se encarg\u00f3 de la colocaci\u00f3n en el quir\u00f3fano. Se asign\u00f3 un auxiliar de enfermer\u00eda al quir\u00f3fano. La persona fue asignada inadvertidamente en el turno de guardia y se hizo cargo de las tareas por iniciativa propia.<\/p>\n\n\n\n3.17 \u00bfC\u00f3mo puede mejorarse la formaci\u00f3n en tareas individuales?<\/h3>\n\n\n\n
\u00bfSon comprensibles? \u00bfSe basan en resultados verificables? \u00bfEstaban disponibles? \u00bfSe han modificado los procedimientos sin una formaci\u00f3n adecuada del personal?
\u00bfEra nuevo el procedimiento y el personal estaba adecuadamente instruido? \u00bfEra nueva la alternancia del personal en la zona de operaciones? \u00bfRecibieron instrucciones? \u00bfEst\u00e1 documentado?
Ejemplo:<\/strong> Se introdujo una nueva bomba de infusi\u00f3n. No se hab\u00edan dado instrucciones formales. El representante hab\u00eda dejado una tarjeta de visita e instrucciones escritas. La mayor\u00eda de los empleados hab\u00edan le\u00eddo las nuevas instrucciones de uso, pero un empleado temporal no hab\u00eda sido informado del cambio. No se hab\u00eda realizado ninguna anotaci\u00f3n en el libro de equipos.<\/p>\n\n\n\n3.18 \u00bfSe dispuso en todo momento de la informaci\u00f3n necesaria?<\/h3>\n\n\n\n
Con documentaci\u00f3n autom\u00e1tica: \u00bfse excluyen los errores de transmisi\u00f3n?
Ejemplos:<\/strong>
- No se encuentran las instrucciones de uso de la bolsa Ambu para ni\u00f1os.
- Velocidad del infusor expresada en ml\/min en lugar del nivel de conmutaci\u00f3n.
- Riesgo de ca\u00edda tras la anestesia no mencionado en el protocolo de traspaso.
- Las alergias se anotan en la portada de la historia cl\u00ednica, donde suelen aparecer resaltadas.
<\/p>\n\n\n\n3.19 \u00bfFue adecuada la comunicaci\u00f3n entre las partes implicadas?<\/h3>\n\n\n\n
- M\u00e9dicos a ....
- Cuidadores a ....
- T\u00e9cnico a ....
- Farmac\u00e9utico a ....
- Diferencias en rank....
- Conflictos de pareja
El proceso de examen puede dar lugar a otras combinaciones. Ejemplo: la enfermera de quir\u00f3fano ya no habla con el m\u00e9dico jefe desde que \u00e9ste termin\u00f3 su relaci\u00f3n con ella.
\u00bfSe transmiti\u00f3 oportunamente la informaci\u00f3n m\u00e1s importante? \u00bfSe produjeron malentendidos debido a barreras ling\u00fc\u00edsticas, abreviaturas, terminolog\u00eda, etc.? \u00bfSe perdi\u00f3 informaci\u00f3n durante el traspaso de un turno al siguiente?
\u00bfExisten requisitos sobre la informaci\u00f3n que debe estar disponible antes de llevar a cabo una intervenci\u00f3n? \u00bfExiste un destinatario del que pueda obtenerse la informaci\u00f3n que falta?
\u00bfQu\u00e9 informaci\u00f3n se transmite cuando se traslada a un paciente de un \u00e1rea a otra (hemodin\u00e1mica, informaci\u00f3n sobre la intervenci\u00f3n, tratamiento posterior, monitorizaci\u00f3n necesaria)?<\/p>\n\n\n\n3.20 \u00bfEra el entorno adecuado para el proceso realizado?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplos:
- En ocho quir\u00f3fanos, las mesas de operaciones miran hacia la ventana, en el noveno quir\u00f3fano la mesa de operaciones mira hacia la puerta. \u00bfPuede una alineaci\u00f3n normalizada ayudar a evitar la confusi\u00f3n lateral?
- Un paciente trepa por el tubo de bajada del canal\u00f3n con intenci\u00f3n suicida. El ascenso puede impedirse con pasadores de acero apuntando hacia abajo.<\/p>\n\n\n\n3.21 \u00bfQu\u00e9 respuestas a situaciones de emergencia y errores reconocibles se han planificado y ensayado?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplo:<\/strong> Los generadores el\u00e9ctricos de emergencia se prueban peri\u00f3dicamente. No se ha encontrado ning\u00fan problema durante las pruebas. Tres semanas despu\u00e9s de la \u00faltima prueba, se produce un incidente. Un generador falla tras 5.540 horas de funcionamiento con una vida \u00fatil garantizada de m\u00e1s de 10.000 horas. La prueba demuestra que encender s\u00f3lo ocasionalmente el generador durante breves periodos lo desgasta m\u00e1s r\u00e1pidamente que el funcionamiento continuo, de eficacia probada.<\/p>\n\n\n\n3.22 \u00bfEn qu\u00e9 medida la actitud general de los empleados es favorable a la identificaci\u00f3n y el control de riesgos?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplo: Miembros de la direcci\u00f3n, incluido el director general, participan en reuniones para debatir sucesos indeseables. Se ofrece la aceptaci\u00f3n confidencial de los informes. Existe una l\u00ednea telef\u00f3nica permanentemente atendida a la que se pueden comunicar los riesgos. Los informes se leen y se les da respuesta.<\/p>\n\n\n\n3.23 \u00bfQu\u00e9 barreras impiden la comunicaci\u00f3n de los posibles factores de riesgo?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplo: El personal de enfermer\u00eda teme que se deteriore el ambiente de trabajo con el servicio m\u00e9dico si transmite la informaci\u00f3n directamente a su jefe de enfermer\u00eda, como est\u00e1 prescrito.<\/p>\n\n\n\n3.24 \u00bfEst\u00e1 claro que la prevenci\u00f3n de efectos adversos es una prioridad?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplo: La direcci\u00f3n responde inmediatamente a un acontecimiento adverso grave. Los afectados, incluidos los pacientes, son informados por una persona independiente.<\/p>\n\n\n\n3.25 \u00bfQu\u00e9 se puede hacer con los factores de influencia que el hospital s\u00f3lo puede controlar de forma limitada?<\/h3>\n\n\n\n
Ejemplos:<\/strong>
- Corte de electricidad debido a una tormenta
- Equipo de reanimaci\u00f3n ante una puerta cerrada con llave
- Abuso de drogas oculto por el paciente
- El m\u00e9dico no se presenta porque est\u00e1 en un atasco
Cada descripci\u00f3n debe analizarse m\u00e1s a fondo para determinar si hay formas de prevenir un suceso de este tipo. O si el procedimiento puede modificarse de manera que se elimine el factor de influencia.
Puede ser necesaria una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de situaciones comparables. Debe citarse la bibliograf\u00eda utilizada para el an\u00e1lisis. Las recomendaciones deben basarse en \"buenas pr\u00e1cticas\".<\/p>\n\n\n\n3.26 Propuesta de medidas correctoras<\/h3>\n\n\n\n
Conviene aclarar los siguientes puntos:
- \u00bfCu\u00e1l es la estrategia para reducir el riesgo?
- \u00bfQui\u00e9n es responsable de la aplicaci\u00f3n de la medida?
- \u00bfCu\u00e1ndo debe aplicarse la medida?
- \u00bfC\u00f3mo puede comprobarse la eficacia de la medida?
- \u00bfHay indicadores de resultados que muestren una evoluci\u00f3n positiva?
Las acciones correctivas pueden seguirse en una tabla o en un diagrama de GANTT. La responsabilidad debe recaer en la coordinaci\u00f3n de QM. .<\/p>\n\n\n\n