Donabedian ha escrito m\u00e1s de 100 art\u00edculos y 7 libros sobre garant\u00eda de calidad en medicina. Sus aportaciones van mucho m\u00e1s all\u00e1 del concepto de la tr\u00edada de calidad de estructura, proceso y resultado. Ha escrito mucho sobre la epidemiolog\u00eda de las necesidades de los pacientes, la importancia de un seguro completo contra las consecuencias de la enfermedad, la relaci\u00f3n entre coste y calidad y la supervisi\u00f3n de la prestaci\u00f3n de servicios.<\/p>\n\n\n\n
A lo largo de los muchos a\u00f1os de su carrera cient\u00edfica, Donabedian adapt\u00f3 su nomenclatura al enfoque de su trabajo. M\u00e1s adelante, apenas habl\u00f3 de la famosa tr\u00edada, sino que busc\u00f3 atributos irrefutables de la buena medicina. Identific\u00f3 siete atributos, que denomin\u00f3 \"pilares\", sobre los que debe descansar por igual la calidad de la medicina individual y de la asistencia sanitaria a nivel social.<\/p>\n\n\n\n
Al final de su vida, Donabedian lament\u00f3 que s\u00f3lo se hubiera hecho famoso por su \"paradigma estructura-proceso-resultado\". \u00c9l mismo admiti\u00f3 que la tr\u00edada no satisfac\u00eda todas las necesidades de evaluaci\u00f3n (ENV\u00cdO <\/a>2001).<\/p>\n\n\n\n En su publicaci\u00f3n cl\u00e1sica DONABEDIAN<\/a> En 1966, examina la cuesti\u00f3n de c\u00f3mo debe entenderse la calidad. No se trata de un problema filos\u00f3fico, sino de un requisito previo para una evaluaci\u00f3n objetiva. Mientras se considere \"calidad\" a una acumulaci\u00f3n de juicios de valor sobre aspectos, caracter\u00edsticas y contenidos individuales de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, \u00e9sta no ser\u00e1 m\u00e1s que lo que cada individuo imagine que es. Para realizar un estudio cient\u00edfico y emp\u00edrico, hay que acotar la multitud de dimensiones y criterios posibles, demostrar su justificaci\u00f3n y analizar su mensurabilidad. Quien quiera \"pagar por resultados\", alinear la planificaci\u00f3n estatal con indicadores o llevar a cabo una clasificaci\u00f3n debe alcanzar esa objetividad, a m\u00e1s tardar si la evaluaci\u00f3n ha de resistir ante un tribunal.<\/p>\n\n\n\n Donabedian propuso determinar primero lo que debe evaluarse: 1. los resultados (outcome), que 2. resultan de los procesos del tratamiento y 3. la estructura de que disponen los procesos.<\/p>\n\n\n\n Reconoce claramente las limitaciones de la evaluaci\u00f3n de los resultados de la \"buena medicina\" y pronto llega a la conclusi\u00f3n de que los resultados no hablan por s\u00ed solos. Los resultados deben considerarse con gran cautela. No los descarta por inadecuados, sino que los considera un indicador importante de la \"eficacia\" caracter\u00edstica del proceso. A\u00fan no estaba familiarizado con el debate sobre los estudios cl\u00ednicos como herramienta para investigar la caracter\u00edstica de \"eficacia\", tal y como la conocemos hoy como \"medicina basada en la evidencia\".<\/p>\n\n\n\n El proceso de tratamiento le parece m\u00e1s importante para la cuesti\u00f3n de la medicina correctamente practicada. Distingue entre el proceso en s\u00ed, en la medida en que se sabe que es \"bueno\", y la capacidad t\u00e9cnica para llevarlo a cabo (rendimiento). El tratamiento m\u00e9dico puede evaluarse en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de adecuaci\u00f3n, integridad, redundancia, competencia t\u00e9cnica, coordinaci\u00f3n y continuidad. En este punto, ya a\u00f1ade la caracter\u00edstica que m\u00e1s adelante nos recuerda una y otra vez: la aceptabilidad para el destinatario del servicio. Por desgracia, el concepto de aceptabilidad ha sido pasado por alto hasta ahora por muchos de sus sucesores.<\/p>\n\n\n\n Sin embargo, los procesos de tratamiento s\u00f3lo pueden llevarse a cabo si se dispone de los recursos necesarios: locales adecuados, equipamiento, personal cualificado, un proceso organizativo, una estructura administrativa y recursos financieros suficientes. Sin unos requisitos estructurales adecuados, no puede haber buenos procesos.<\/p>\n\n\n\n Donabedian encaja en este esquema los distintos m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n de su \u00e9poca (1966). El resultado de su estudio no es especialmente alentador. El resultado de su estudio no es especialmente alentador, pero no olvidemos que la garant\u00eda de calidad en la asistencia sanitaria estaba a\u00fan en pa\u00f1ales.<\/p>\n\n\n\n S\u00f3lo hay una cosa que ciertamente no quer\u00eda: no quer\u00eda diferenciar entre tres tipos de calidad, cada uno de los cuales pudiera definirse y evaluarse por separado. Su escepticismo ante los entusiastas de la calidad de los resultados habla en contra.<\/p>\n\n\n\n A d\u00eda de hoy, muchos intentan definir la calidad en t\u00e9rminos de \"buena calidad\". Para ello, enumeran una serie de caracter\u00edsticas del tratamiento m\u00e9dico que consideran que forman parte de ella. Los pol\u00edticos y las compa\u00f1\u00edas de seguros sanitarios las priorizan de forma diferente a los proveedores de servicios y a los pacientes. Sus descripciones son vagas, como \"...debe estar orientada al bienestar del paciente\", \"...debe ser hol\u00edstica, humana o emp\u00e1tica\" o \"suficiente, adecuada y econ\u00f3mica\".<\/p>\n\n\n\n Otros han elaborado una serie de requisitos precisos en materia de equipamiento, cualificaciones y alcance de los servicios que deben considerarse la norma de la buena medicina. Algunos consideran que los requisitos son insuficientes, mientras que otros los ven excesivos. Rara vez se llega a un acuerdo sobre el cat\u00e1logo. Lo que se considera calidad depende del entorno respectivo. Todos los requisitos deben diferenciarse en funci\u00f3n de las necesidades respectivas: no existe \"una\" calidad. La calidad no es un estado ideal, sino el resultado de los requisitos establecidos.<\/p>\n\n\n\n Quienes creen que pueden reconocer de alg\u00fan modo lo que es bueno se aferran a una comprensi\u00f3n intuitiva de la calidad. Perciben qu\u00e9 caracter\u00edsticas pertenecen a ella y c\u00f3mo se relacionan entre s\u00ed en su conjunto. Muchos profanos est\u00e1n de acuerdo con esto y lo hacen espont\u00e1neamente sin darse cuenta de que quieren decir otra cosa.<\/p>\n\n\n\n Una evaluaci\u00f3n con base cient\u00edfica no puede basarse en esto. La calidad no es una totalidad, sino un conjunto de caracter\u00edsticas que van juntas pero que deben evaluarse con m\u00e9todos diferentes. Las caracter\u00edsticas se influyen mutuamente, pero no son equivalentes.<\/p>\n\n\n\n La ponderaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas no es la misma en todas las situaciones. A veces la eficacia se considera extremadamente importante, otras veces la exigencia de seguridad pasa a un segundo plano frente a la exigencia de mejor aceptabilidad (en este caso, quiz\u00e1 la proximidad al domicilio). Las exigencias son diferentes seg\u00fan la situaci\u00f3n y la persona.<\/p>\n\n\n\n Hoy en d\u00eda, la calidad se define como el grado en que un conjunto de caracter\u00edsticas de un objeto cumple los requisitos (DIN EN ISO 9000:2015<\/a>).<\/p>\n\n\n\n Pero, \u00bfcu\u00e1l es el objeto del an\u00e1lisis? \u00bfPueden considerarse por separado las estructuras, los procesos y los resultados? Aqu\u00ed es donde la tr\u00edada no ha demostrado su val\u00eda. Peor a\u00fan: la confusi\u00f3n no ha hecho m\u00e1s que aumentar al adherirse a este esquematismo.<\/p>\n\n\n\n La forma m\u00e1s sencilla de explicar por qu\u00e9 la \"calidad estructural\" no puede determinarse por s\u00ed misma es decir<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 requisitos estructurales podr\u00edan acordarse? Por ejemplo, se han desarrollado ideas claras para la estructura de los centros de emergencia (RIESSEN 2014<\/a>). Uno de los requisitos para la organizaci\u00f3n de los centros de urgencias es que est\u00e9n estrechamente vinculados a los hospitales y al servicio m\u00e9dico de urgencias. Se exigen muchos detalles de forma muy espec\u00edfica, por ejemplo, que la evaluaci\u00f3n y los cuidados iniciales corran a cargo de m\u00e9dicos y enfermeros formados en medicina de urgencias, que pueden consultar a los especialistas adecuados en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n. Deben disponer las 24 horas del d\u00eda de los procedimientos diagn\u00f3sticos pertinentes para la medicina de urgencias (por ejemplo, laboratorio de urgencias, ECG, ecograf\u00eda\/ecocardiograf\u00eda, radiograf\u00eda, tomograf\u00eda computerizada). Deben estar equipados con una sala de admisi\u00f3n de urgencias para pacientes de corta estancia, que permita la observaci\u00f3n hospitalaria a corto plazo sin necesidad de diagn\u00f3sticos y tratamientos adicionales significativos. No voy a enumerar todos los requisitos individuales, pero a\u00f1adir\u00e9 el deseo de disponer de salas de tratamiento en las que los pacientes puedan ser tratados con discreci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n Todo esto ser\u00eda aproximadamente lo que se denomina \"calidad estructural\".<\/p>\n\n\n\n Pero, \u00bfen qu\u00e9 se basan los requisitos? Los centros de emergencia se clasifican en tres categor\u00edas: Su equipamiento se basa en los procesos que tienen lugar en ellos. Siempre se exige la \"calidad estructural\" necesaria para los procesos de tratamiento. La estructura de un centro de urgencias de un hospital de distrito es diferente de la de un hospital universitario y, desde luego, diferente de la de una cl\u00ednica psiqui\u00e1trica. No existe una \"calidad estructural\" abstracta aplicable a todos.<\/p>\n\n\n\n Al examinar los procesos de tratamiento, la \"calidad estructural\" aparece como un \"recurso del proceso\": para cada proceso, podemos (y debemos) especificar lo que necesitamos para \u00e9l. Salas, equipos, materiales, personal suficiente y cualificado y seguimiento del control del proceso.<\/p>\n\n\n\n Lo que se denomina \"calidad estructural\" se deriva exclusivamente de los procesos. Menos lleva a la interrupci\u00f3n del proceso, m\u00e1s es decoraci\u00f3n, lujo o despilfarro.<\/p>\n\n\n\n Los procesos de tratamiento requieren recursos. La calidad estructural en s\u00ed misma dice muy poco sobre la calidad del medicamento.<\/p>\n\n\n\n Por qu\u00e9 no debemos hablar de la calidad de los resultados es m\u00e1s dif\u00edcil de entender.<\/p>\n\n\n\n Para el profano, parece tan plausible: si un tratamiento es bueno o malo se juzga mejor por sus resultados. Si los pacientes se recuperan, es bueno; si no, es malo. Cada cual puede ver por s\u00ed mismo en los resultados si ha sido bien tratado. El que cura tiene raz\u00f3n. El mundo entero parece obsesionado con esta falacia.<\/p>\n\n\n\n No est\u00e1 nada claro qu\u00e9 es realmente un resultado.<\/p>\n\n\n\n En la mayor\u00eda de los casos, ni siquiera es posible ponerse de acuerdo sobre cu\u00e1ndo se produjo el resultado: \u00bfel estado de salud con el que sale del hospital? \u00bfO que siga estornudando 4 semanas despu\u00e9s? A menudo s\u00f3lo es posible determinar en un futuro lejano si se ha logrado el resultado deseado: \u00bfha \"vencido\" el paciente a su c\u00e1ncer? \u00bfCu\u00e1nto m\u00e1s ha prolongado su vida el tratamiento? \u00bfCu\u00e1l es el resultado final decisivo? \u00bfCu\u00e1les son los resultados meramente provisionales?<\/p>\n\n\n\n Se supone que el tratamiento antihipertensivo protege contra los accidentes cerebrovasculares, pero la protecci\u00f3n no puede medirse en casos individuales, sino s\u00f3lo en t\u00e9rminos de menor probabilidad de que se produzcan en una poblaci\u00f3n m\u00e1s amplia. \u00bfSignifica el resultado \"Reducci\u00f3n de la mortalidad por ictus en la poblaci\u00f3n\"?<\/p>\n\n\n\n \u00bfQu\u00e9 importa el resultado? Si hemos llegado a estar tan sanos, es posible que hayamos sufrido efectos secundarios o complicaciones que podr\u00edan haberse evitado o que debemos aceptar como inevitables. \u00bfPesa m\u00e1s el beneficio para la salud que el da\u00f1o que hemos sufrido? En casos individuales, esto a\u00fan puede ser posible. Sin embargo, si observamos a todos los pacientes tratados, acabamos reconociendo diferencias considerables en la eficacia y seguridad de los procedimientos de tratamiento. Por muy impresionantes que sean los resultados deseados, tenemos dudas sobre si los riesgos y las oportunidades guardan una proporci\u00f3n razonable. Nos fijamos en los efectos positivos y tomamos nota de los inconvenientes lamentables.<\/p>\n\n\n\n \u00bfCu\u00e1l es el resultado? No podemos limitarnos a sumar las consecuencias para obtener un resultado global. Pero entonces, \u00bfcu\u00e1l es \"el\" resultado? Una mezcla de aspectos positivos y negativos. De todos modos, la aceptabilidad queda relegada a un segundo plano.<\/p>\n\n\n\n A menudo, el resultado no puede leerse ni medirse en absoluto. Esto se debe a que la mayor\u00eda de los tratamientos m\u00e9dicos son \"procesos especiales\". La forma m\u00e1s r\u00e1pida de entender lo que esto significa es analizar el proceso de esterilizaci\u00f3n. El resultado de la esterilizaci\u00f3n es la esterilidad. Pero nadie puede ver ni tocar la esterilidad (entonces dejar\u00eda de ser est\u00e9ril). Todos los procesos de diagn\u00f3stico son \"especiales\": por sus resultados no se puede saber si son buenos o no. Si el procedimiento de medici\u00f3n es correcto y preciso, confiamos en el resultado, pero no podemos juzgarlo.<\/p>\n\n\n\n Un resultado es siempre lo que sucede al final. Ingenuamente, vemos la causa del resultado en la acci\u00f3n que lo precedi\u00f3. En medicina, nadie puede decir con seguridad en casos individuales si el acontecimiento deseado fue causado por el tratamiento o si podr\u00eda no haberse materializado por s\u00ed solo. La causa no puede verse en el resultado. M\u00e9dicos y pacientes se dejan enga\u00f1ar f\u00e1cilmente. Caen en la trampa del \"foil \u00e1 deux\".<\/p>\n\n\n\n La medicina basada en la evidencia nos ha hecho conscientes del escepticismo con el que debemos contemplar los resultados. En los estudios se cuentan los acontecimientos deseables e indeseables. Si hay m\u00e1s acontecimientos deseables y menos indeseables en el grupo tratado con A que en el grupo tratado con B, entonces decimos que A es m\u00e1s eficaz y seguro que B.<\/p>\n\n\n\n As\u00ed que ni siquiera hablamos de resultados en ensayos cl\u00ednicos. Eso ser\u00eda muy ingenuo. Ponemos a prueba las caracter\u00edsticas cualitativas de eficacia y seguridad de los procesos de tratamiento en experimentos cuidadosamente dise\u00f1ados. Algunos resultan ser extremadamente eficaces y seguros (por ejemplo, los procedimientos anest\u00e9sicos), otros son eficaces pero inseguros (por ejemplo, determinados procedimientos quir\u00fargicos o la radioterapia), otros son muy seguros pero no eficaces. Ya sabe a cu\u00e1les me refiero).<\/p>\n\n\n\n El embeleso con que se considera la calidad de los resultados como la piedra de toque de los m\u00e9todos de calidad es responsable de muchas confusiones en la gesti\u00f3n de la calidad. Se necesita un gran esfuerzo para distinguir entre sucesos accidentales y causales. Los estudios cl\u00ednicos a gran escala suelen ser indispensables. Las caracter\u00edsticas de los procedimientos de tratamiento deben verificarse y validarse repetidamente. S\u00f3lo entonces nuestras decisiones estar\u00e1n razonablemente basadas en la evidencia.<\/p>\n\n\n\n La garant\u00eda de calidad de los resultados es frustrante, costosa e ineficaz. Se ha abandonado y sustituido por el dominio del proceso verificado y validado repetidamente.<\/p>\n\n\n\n En resumen: olvid\u00e9monos de la calidad de los resultados. Lo que importa son las caracter\u00edsticas de calidad de la eficacia y seguridad del tratamiento o la exactitud y correcci\u00f3n del diagn\u00f3stico. Las caracter\u00edsticas de los procesos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos pueden probarse y medirse; la calidad de los resultados, no.<\/p>\n\n\n\n Donabedian escribe en 1988 (DONABEDIANO 1988<\/a>): \"Dado que diversos factores influyen en el resultado, es imposible saber con certeza en qu\u00e9 medida un resultado observado es atribuible al tratamiento previo, incluso cuando se realizan amplios ajustes para tener en cuenta las diferencias entre los casos. Lo que se necesita es confirmaci\u00f3n mediante una evaluaci\u00f3n directa del propio proceso\".<\/p>\n\n\n\n Al final, la calidad del proceso permanece. El objeto de consideraci\u00f3n en la gesti\u00f3n de la calidad son los procesos de producci\u00f3n - en la atenci\u00f3n m\u00e9dica, los procesos de tratamiento - diagn\u00f3stico, terap\u00e9utico y de enfermer\u00eda. Para cada proceso puede identificarse un conjunto de caracter\u00edsticas que pueden comprobarse y medirse.<\/p>\n\n\n\n Las caracter\u00edsticas de eficacia y seguridad nos dicen algo sobre la probabilidad con la que podemos esperar determinados resultados. La configuraci\u00f3n de los procesos determina los recursos esenciales. De los procesos esenciales se deriva la necesidad de procesos de apoyo y gesti\u00f3n que garanticen un proceso ininterrumpido y eficaz. Esta es la raz\u00f3n por la que la norma se refiere a un \"sistema de gesti\u00f3n de la calidad orientado a los procesos\" (DIN EN ISO 9001:2015). Todo gira en torno al proceso.<\/p>\n\n\n\n Inicialmente se imponen requisitos a cada proceso. El proceso se dise\u00f1a de forma que cumpla los requisitos en el mayor grado posible. El rendimiento se demuestra durante el desarrollo del producto. S\u00f3lo entonces puede aplicarse de forma fiable y eficaz. La mayor\u00eda de los procesos, al menos en medicina, son \"procesos especiales\", es decir, no podemos leer directamente el resultado. Confiamos en la eficacia y la seguridad porque llevamos a cabo un dise\u00f1o del proceso verificado y validado en las condiciones de control del proceso.<\/p>\n\n\n\n Los procesos de tratamiento siempre est\u00e1n pensados para pacientes individuales. En este sentido, la orientaci\u00f3n al paciente lo dice todo y nada. Sin embargo, los pacientes los aceptan de distintas maneras. Hoy conocemos bastante bien las condiciones marco para la aceptaci\u00f3n de medicamentos, productos sanitarios y servicios m\u00e9dicos y de enfermer\u00eda. Sabemos que las caracter\u00edsticas de aceptabilidad son a menudo el factor decisivo; la pandemia nos lo ha demostrado una vez m\u00e1s. El compromiso de centrarnos en el paciente deber\u00eda motivarnos a prestar m\u00e1s atenci\u00f3n al proceso caracter\u00edstico de la aceptabilidad que tanto preocupaba a Donabedian.<\/p>\n\n\n\n Donabedian ten\u00eda claro que el primer paso consist\u00eda en demostrar c\u00f3mo se relacionan realmente la estructura, el proceso y el resultado. Esperaba que la ciencia organizativa, la investigaci\u00f3n conductual y la investigaci\u00f3n cl\u00ednica contribuyeran a ello. Su tr\u00edada de calidad estructural, de procesos y de resultados inici\u00f3 con \u00e9xito la garant\u00eda de calidad. Ahora se interpone en el camino del concepto moderno de calidad.<\/p>\n\n\n\n Autor: Dr Ulrich Paschen QM elektronische post - Beitr\u00e4ge zur Guten Praxis in Medizin und Wissenschaft Broadcast 20 Fahrdorf, 22 de mayo de 2018 Se permite la reproducci\u00f3n siempre que se cite la fuente y se proporcione un ejemplar de muestra.<\/p>\n\n\n\n <\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La convicci\u00f3n de que AVEDIS DONABEDIAN diferenciaba entre tres tipos de calidad a la hora de evaluar la asistencia sanitaria sigue intacta. Aqu\u00ed explicamos por qu\u00e9 debemos rechazar la tr\u00edada de calidad estructural, de procesos y de resultados. 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Calidad estructural<\/h2>\n\n\n\n
Calidad de los resultados<\/h2>\n\n\n\n
Calidad del proceso<\/h2>\n\n\n\n
Bibliograf\u00eda<\/h1>\n\n\n\n
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