Eine Jahrestagung bietet den Mitgliedern einer Fachgesellschaft die Gelegenheit zum Austausch. Sie möchten den Fachkollegen ihre Arbeit präsentieren und sie mit ihnen diskutieren. Die Gesellschaft wendet sich mit ihrem Call for Paper an alle Mitglieder und setzt auf ihre Mitwirkung.

Der Call for Paper grenzt die Themen vielleicht auf einen Schwerpunkt ein oder nennt einige Sektionen mit Themen, die die Facetten der fachlichen Diskussion abbilden. Vielleicht gibt es ein Generalthema, zu dem Einreichungen bevorzugt werden, weil sie gerade aktuell sind.

Für einen Call for Paper reicht der Plan einer Jahrestagung. Man muss noch nicht einmal wissen, wann genau die Tagung stattfinden wird. Man muss auch nicht wissen, wo sie abgehalten wird. Nur, das alle eine faire Chance haben, einen Beitrag zu leisten.

Man darf die Beiträge der Mitglieder auch nicht in eine Poster-Ausstellung abdrängen oder eine Sitzung „Kessel Buntes“ am Rande abhalten. Mitglieder müssen im Hauptprogramm auftauchen – sonst ist man nicht mehr als ein Kongressveranstalter, der dann konsequent Mehrwertsteuer ausweisen sollte.

Mit ihrem Call for Papers verdeutlicht eine Fachgesellschaft, dass die Präsentationen nicht im kleinen Kreis ausgekungelt werden. Dass ihr an der Mitwirkung aller Mitglieder gelegen ist. Dass sie besonders jüngeren Fachkollegen die Gelegenheit bieten will, sich der Fach- und Berufswelt vorzustellen. Dass sie Beiträge im Wettbewerb fair auswählen und dabei auf formale und inhaltliche Kriterien achten wird. Und damit auch die fachliche Qualität der Beiträge fördert.

Wenn zunächst nicht überwältigend viele Anmeldungen eintreffen, ist das auch kein Gegenargument: das findet sich. Man kann am Ende die Lücken immer noch auffüllen. Wenig einladend ist die Anpreisung interessanter Vorträge, die für das Programm schon ausgewählt wurden.

Dann leuchtet auch ein, dass die Vortragenden die Teilnahmegebühr für die Tagung zahlen müssen – die Tagung ist ja für sie als Forum organisiert. Angeworbene Speaker fordern zu Recht ein Honorar oder doch kostenlose Teilnahme und Übernahme der Reisekosten.

Der Call for Papers hat noch eine andere wichtige Funktion: Er ist Teil der Marketing-Strategie. Ohne aufdringlich zu wirken, wirbt der Veranstalter wiederholt für das Meeting. Er fordert die Adressaten auf, selbst einen Vortrag anzumelden. Oder zumindest sich selbst anzumelden, wenn sie schon keinen eigenen Beitrag leisten können.

Da bietet sich die Gelegenheit für mehrere Aussendungen:

1. Ankündigung der Jahrestagung mit Ankündigung eines Call for Papers,
2. Eröffnung der Anmeldung
3. Nennung des Hauptthemas und weiterer Themen, zu denen Beiträge erwünscht sind.
4. Wiederholungen, je nach Länge der Vorlaufzeit.
5. Ankündigung eines Endtermins für Einreichungen (Erinnerung), last call.
6. Vorläufiges Programm, Angabe von Ort und Zeitraum der Tagung
7. Endgültiges Programm mit Deadlines für Frühbucher und letztem Anmeldetermin
8. Erinnerung, dass der early bird-Termin verstreicht.

Fahrdorf, den 2024-10-30

Donabedian hat mehr als 100 Artikel und 7 Bücher zur Qualitätssicherung in der Medizin geschrieben. Seine Beiträge gehen weit über das Konzept der Triade aus Struktur, Prozess- und Ergebnisqualität hinaus. Er beschäftigte sich intensiv mit der Epidemiologie der Patientenbedürfnisse, der Bedeutung einer umfassenden Versicherung gegen die Folgen von Krankheit, der Beziehung zwischen Kosten und Qualität und der Überwachung der Leistungserbringung.

Donabedian passte seine Nomenklatur in den vielen Jahren seiner wissenschaftlichen Laufbahn den Schwerpunkten seiner Arbeit an. Später sprach er kaum noch über die berühmte Triade, sondern suchte nach unabweisbaren Attributen einer guten Medizin. Er identifizierte sieben Attribute, die er „Säulen“ nennt, auf denen die Qualität der individuellen Medizin und die Gesundheitsversorgung auf der gesellschaftlichen Ebene gleichermaßen ruhen sollen.

Am Ende seines Lebens bedauerte Donabedian, nur wegen seines „Struktur-Prozess-Ergebnis-Paradigmas“ berühmt geworden zu sein. Er selbst gestand, dass die Triade nicht alle Bedürfnisse der Bewertung erfüllt (SCHIFF 2001).

In seiner klassischen Publikation DONABEDIAN 1966 untersucht er die Frage, wie denn Qualität zu verstehen sei. Das ist kein philosophisches Problem, sondern Voraussetzung für eine objektive Bewertung. Solange eine Anhäufung von Werturteilen zu einzelnen Aspekten, Eigenschaften und Inhalten der medizinischen Versorgung als „Qualität“ angesehen wird, bleibt sie nicht mehr als das, was jeder Einzelne sich darunter vorstellt. Für eine wissenschaftliche, empirische Untersuchung muss die Vielzahl der möglichen Dimensionen und Kriterien eingeengt, ihre Berechtigung belegt und ihre Messbarkeit untersucht werden. Wer „pay for performance“, eine Landesplanung an Indikatoren ausrichten oder ein Ranking will, muss eine solche Objektivität erreichen – spätestens, wenn die Bewertung vor Gericht Bestand haben soll.

Donabedian schlug vor, zunächst zu bestimmen, was denn bewertet werden soll: 1. die Ergebnisse (outcome), die sich 2. aus den Prozessen (process) der Behandlung ergeben und 3. die Struktur (structure), die für die Prozesse zur Verfügung steht.

Er sieht die Grenzen für eine Bewertung der Ergebnisse einer „guten Medizin“ sehr deutlich und kommt bald zu der Schlussfolgerung, dass die Ergebnisse nicht für sich sprechen. Ergebnisse müssen mit großer Vorsicht betrachtet werden. Er weist sie nicht als ungeeignet ab, sondern sieht sie als wichtigen Indikator des Prozess-Merkmals „Wirksamkeit“. Die Diskussion über klinische Studien als Werkzeug zur Untersuchung des Merkmales „Wirksamkeit“, wie sie uns als „evidenzbasierte Medizin“ heute geläufig ist, war ihm noch unbekannt.

Der Behandlungsprozess erscheint ihm für die Frage nach einer ordentlich praktizierten Medizin wichtiger. Er unterscheidet zwischen dem Prozess „an sich“ (the process itself) soweit er als „gut“ bekannt sei und der technischen Fähigkeit bei der Ausführung (performance). Die medizinische Behandlung kann dann anhand der Merkmale Angemessenheit (appropriateness), Vollständigkeit (completeness), Überschuss an Information (redundancy), technische Kompetenz (competence), Koordination (coordination) und Kontinuität (continuity) bewertet werden. Hier fügt er schon das Merkmal an, an das er später immer wieder erinnert: die Annehmbarkeit (acceptability) für den Empfänger der Leistung. Leider ist das Konzept der Annehmbarkeit von vielen seiner Nachfolger bisher übersehen worden.

Die Behandlungsprozesse können jedoch nur ausgeführt werden, wenn die dafür nötigen Ressourcen auch zur Verfügung stehen: angemessene Räumlichkeiten, Geräte, qualifiziertes Personal, ein Organisationsablauf, eine administrative Struktur und eine ausreichende finanzielle Ausstattung. Ohne angemessene Strukturvorrausetzungen keine guten Prozesse.

Donabedian passt die verschiedenen Bewertungsmethoden seiner Zeit (1966) in dieses Schema ein. Er wägt ihre Leistungsfähigkeit daran ab, wie weit sie begründete Urteile erlauben. Das Ergebnis seiner Untersuchung ist nicht besonders ermutigend – aber vergessen wir nicht: noch stand man am Anfang der Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung.

Nur eins wollte er sicher nicht: er wollte keine drei Arten von Qualität unterscheiden, die jeweils für sich definiert und bewertet werden könnten. Seine Skepsis gegenüber den Enthusiasten einer Ergebnisqualität spricht dagegen.

Das Konzept „Qualität“

Bis heute versuchen viele, Qualität im Sinne einer „guten Beschaffenheit“ zu bestimmen. Dafür zählen sie einige Merkmale der medizinischen Behandlung auf, die nach ihrer Meinung dazu gehören. Politik und Krankenkassen setzen dabei die Prioritäten anders als Leistungserbringer oder Patienten. Ihre Beschreibungen sind vage wie „…muss am Wohl der Patienten ausgerichtet sein“, „…muss ganzheitlich sein, menschlich oder empathisch“ oder „hinreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“.

Andere stellen einen Satz von präzisen Forderungen an Ausstattung, Qualifikation und Leistungsumfang auf, der als Standard für gute Medizin angesehen werden soll. Manche halten die Forderungen für unzureichend, andere wieder sehen sie als übertrieben an. Einigkeit über den Katalog ist selten zu erreichen. Was als Qualität angesehen wird, hängt nämlich von dem jeweiligen Umfeld ab. Alle Ansprüche müssen differenziert werden nach dem jeweiligen Bedarf – die „eine“ Qualität“ gibt es nicht. Qualität ist kein Idealzustand, sondern ergibt sich aus den Anforderungen, die gestellt werden.

Wer glaubt, das Gute schon irgendwie erkennen zu können, hängt einem intuitiven Verständnis von Qualität an. Welche Merkmale dazugehören und wie diese sich zueinander verhalten, wird von ihnen als Ganzes wahrgenommen. Viele Laien stimmen dem zu und sind sich spontan darin einig, ohne zu merken, dass sie etwas anderes meinen.

Eine wissenschaftlich begründete Bewertung lässt sich darauf nicht aufbauen. Qualität ist keine Gesamtheit, sondern ein Satz von Merkmalen, die zwar zusammengehören, aber mit unterschiedlichen Methoden bewertet werden müssen. Die Merkmale beeinflussen sich gegenseitig, sind aber nicht gleichwertig.

Die Gewichtung der Merkmale fällt nicht in allen Situationen gleich aus. Mal gilt Wirksamkeit als äußerst wichtig, mal tritt die Forderung nach Sicherheit hinter die nach besserer Annehmbarkeit (hier vielleicht die Wohnortnähe) zurück. Je nach Situation und Person werden unterschiedliche Anforderungen gestellt.

Heute gilt Qualität als Grad, zu dem ein Satz von Merkmalen eines Objektes Anforderungen erfüllt (DIN EN ISO 9000:2015).

Was aber ist der Gegenstand der Betrachtung? Kann man Strukturen, Prozesse und Ergebnisse getrennt betrachten? Hier hat sich die Triade nicht bewährt. Schlimmer: die Konfusion ist durch das Festhalten an diesem Schematismus nur größer geworden.

Strukturqualität

Warum „Strukturqualität“ nicht für sich bestimmt werden kann, lässt sich am einfachsten erläutern.

Auf welche Anforderungen an eine Struktur könnte man sich einigen? Für die Struktur von Notfallzentren hat man z. B. klare Vorstellungen entwickelt (RIESSEN 2014). Für die Organisation der Notfallzentren wird unter Anderem verlangt, dass sie eng an Krankenhäuser und den kassenärztlichen Notdienst angebunden sind. Viele Details werden sehr konkret gefordert, z. B., dass die Ersteinschätzung und –versorgung durch notfallmedizinisch geschulte Ärzte und Pflegekräfte erfolgen soll, die ggf. situationsgerecht entsprechende Spezialisten zu Rate ziehen. Sie müssen über die notfallmedizinisch relevanten diagnostischen Verfahren (z.B. Notfalllabor, EKG, Sonographie/Echokardiographie, Röntgen, Computertomographie) rund um die Uhr verfügen. Ihnen soll eine Notaufnahmestation für Kurzlieger angegliedert sein, die eine kurzfristige stationäre Beobachtung ohne wesentliche weitere Diagnostik und Therapie ermöglichen. Ich zähle nicht alle Einzelforderungen auf, ergänze aber den Wunsch nach Behandlungsräumen, in denen Patienten unter Wahrung der Diskretion behandelt werden können.

Das Alles wäre ungefähr das, was man „Strukturqualität“ nennt.

Woran aber orientieren sich die Anforderungen? Notfallzentren werden drei Kategorien zugeordnet: Ihre Ausstattung richtet sich nach den Prozessen, die in ihnen ablaufen. Man fordert immer die „Strukturqualität“, die für die Behandlungsprozesse gebraucht wird. Die Struktur der Notaufnahme in einem Kreiskrankenhaus sieht anders aus als in einer Universitätsklinik und sicher anders als die einer psychiatrischen Klinik. Eine abstrakte „Strukturqualität“, die für alle gilt, gibt es nicht.

Bei der Betrachtung der Behandlungsprozesse kommt die „Strukturqualität“ als „Ressource der Prozesse“ vor: für jeden Prozess können (und müssen) wir angeben, was wir dafür brauchen. Räume, Geräte, Material, ausreichend und qualifiziertes Personal und Überwachung der Prozessbeherrschung.

Was man „Strukturqualität“ nennt, leitet sich ausschließlich aus den Prozessen her. Weniger führt zu Störungen des Prozesses, mehr ist Dekoration, Luxus oder Verschwendung.

Die Behandlungsprozesse erfordern Ressourcen. Strukturqualität selbst sagt sehr wenig darüber, wie gut die Medizin ist.

Ergebnisqualität

Warum wir nicht über Ergebnisqualität reden sollten, ist schwieriger zu verstehen.

Dem Laien  erscheint es so plausibel: ob eine Behandlung gut oder schlecht ist, könne man doch am besten an ihren Ergebnissen ablesen. Wenn die Patienten wieder gesund werden, ist das gut, wenn nicht, dann ist das schlecht. Jede/r könne am Ergebnis selbst sehen, ob er oder sie gut behandelt worden sei. Wer heilt, der habe recht. Die ganze Welt scheint von diesem Fehlschluss wie besessen.

Dabei ist völlig unklar, was denn eigentlich ein Ergebnis ist.

Meist kann man sich nicht einmal darauf einigen, wann denn nun das Ergebnis eingetreten ist: der Gesundheitszustand, mit dem man das Krankenhaus verlässt? Oder den man 4 Wochen danach noch geniest? Oft lässt sich erst in ferner Zukunft feststellen, ob das gewünschte Ergebnis erzielt wurde: hat der Patient seinen Krebs „besiegt“? Wieviel Lebensverlängerung hat die Behandlung ihm verschafft? Was ist das entscheidende Endergebnis? Was sind bloß Zwischenergebnisse?

Die antihypertensive Therapie soll gegen Schlaganfälle schützen – der Schutz ist aber nicht am Einzelfall abzulesen, sondern nur an der niedrigeren Wahrscheinlichkeit seines Auftretens in einer größeren Population. Heißt das Ergebnis „Senkung der Schlaganfall-Mortalität in der Bevölkerung?

Was zählt an dem Ergebnis? Wenn wir so schön gesund geworden sind, haben wir vielleicht an Nebenwirkungen oder Komplikationen gelitten, die vermeidbar gewesen wären oder doch als unvermeidbar hingenommen werden müssen. Wiegt der Vorteil der Gesundheit die Schäden auf, die man erlitten hat? Im Einzelfall mag das noch gehen. Betrachtet man aber alle behandelten Patienten, dann erkennen wir irgendwann erhebliche Unterschiede in der Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlungsverfahren. So beeindruckend die erwünschten Ergebnisse sind, so kommen uns doch Zweifel, ob die Risiken und Chancen in einem vernünftigen Verhältnis dazu stehen. Wir schauen auf die positiven Wirkungen und notieren bedauerliche Nachteile.

Was davon ist das Ergebnis? Wir können die Folgen nicht einfach zu einem Gesamtergebnis verrechnen. Aber was ist dann „das“ Ergebnis? Eine Mischung aus Positivem und Negativem. Die Annehmbarkeit fällt dabei ohnedies nach hinten über.

Oft lässt sich das Ergebnis gar nicht ablesen oder messen. Die meisten medizinischen Behandlungen sind nämlich „spezielle Prozesse“. Was damit gemeint ist, versteht man am schnellsten, wenn man den Prozess der Sterilisation betrachtet. Das Ergebnis der Sterilisation ist die Sterilität. Aber niemand kann Sterilität sehen oder anfassen (dann wäre es ja auch nicht mehr steril). Alle diagnostischen Prozesse sind „speziell“: ihrem Ergebnis kann man nicht ansehen, ob sie gut sind oder nicht. Wenn das Messverfahren richtig und genau ist, vertrauen wir dem Ergebnis – wir können das Ergebnis aber nicht bewerten.

Ein Ergebnis ist immer das, was sich am Ende ergeben hat. Naiver Weise sehen wir in der zeitlich vorausgegangenen Aktion die Ursache für das Ergebnis. In der Medizin kann im Einzelfall niemand sicher sagen, ob das erwünschte Ereignis durch die Behandlung verursacht wurde oder sich nicht vielleicht von selbst eingestellt hätte. Dem Ergebnis kann man die Ursache nicht ansehen. Arzt und Patient lassen sich da leicht täuschen. Sie verfallen einer Folie á deux.

Die evidenzbasierte Medizin hat uns dafür sensibilisiert, wie skeptisch wir Ergebnisse betrachten müssen. In Studien werden Ereignisse gezählt – erwünschte und unerwünschte. Treten nun in der mit A behandelten Gruppe mehr erwünschte und weniger unerwünschte auf als in der mit B behandelten Gruppe, dann sagen wir, dass A wirksamer und sicherer sei als B.

Wir reden also in klinischen Prüfungen gar nicht über Ergebnisse. Das wäre sehr naiv. Wir prüfen in sorgfältig konzipierten Experimenten die Qualitätsmerkmale Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlungsprozesse. Manche erweisen sich als äußerst wirksam und sicher (z. B. Narkoseverfahren), andere als wirksam, aber unsicher (z. B. gewisse operative Verfahren oder Bestrahlungen), manche sind sehr sicher, aber nicht wirksam. Sie wissen schon, welche ich meine).

Die Verzückung, mit der die Ergebnisqualität als Stein der Qualitätsweisen betrachtet wird, ist für viele Konfusionen im Qualitätsmanagement verantwortlich. Zufällige und verursachte Ereignisse kann man nur mit erheblichem Aufwand unterscheiden. Ohne groß angelegte klinische Studien kommt man meist nicht aus. Die Merkmale der Behandlungsverfahren müssen verifiziert und wiederholt validiert werden. Erst dann sind unsere Entscheidungen einigermaßen evidenzbasiert.

Ergebnisqualitätssicherung ist frustran, kostspielig und wirkungslos. Man hat sie aufgegeben und durch die Beherrschung des verifizierten und wiederholt validierten Prozesses ersetzt.

Kurz: vergessen wir die Ergebnisqualität. Auf die Qualitätsmerkmale Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung oder Genauigkeit und Richtigkeit der Diagnostik kommt es an. Die Merkmale der diagnostischen und therapeutischen Prozesse lassen sich prüfen und messen – Ergebnisqualität nicht.

Donabedian schreibt 1988 (DONABEDIAN 1988): „Weil eine Vielzahl von Faktoren das Ergebnis beeinflussen, ist es unmöglich, das Ausmaß sicher zu kennen, zu dem ein beobachtetes Ergebnis der vorausgegangenen Behandlung zuzuschreiben ist – auch wenn ausgiebige Anpassungen für die Unterschiede der verschiedenen Fälle gemacht werden. Gebraucht wird eine Bestätigung durch eine direkte Bewertung des Prozesses selbst.

Prozess-Qualität

Am Ende bleibt die Prozessqualität. Gegenstand der Betrachtung im Qualitätsmanagement sind die Herstellungsprozesse – in der medizinischen Versorgung also die Behandlungsprozesse – diagnostische, therapeutische und pflegerische. Für jeden Prozess kann man einen Satz von Merkmalen identifizieren, die geprüft und gemessen werden können.

Die Merkmale Wirksamkeit und Sicherheit sagen uns etwas über die Wahrscheinlichkeit, mit der wir bestimmte Ergebnisse erwarten können. Die Konfiguration der Prozesse legt die unverzichtbaren Ressourcen fest. Aus den Kernprozessen können wir den Bedarf an Unterstützungs- und Führungsprozessen ableiten, die einen ungestörten und effizienten Ablauf sicherstellen. Deswegen spricht die Norm von einem „prozessorientierten QM-System“ (DIN EN ISO 9001:2015). Alles dreht sich um den Prozess.

An jeden Prozess werden zunächst Forderungen gestellt. Der Prozess wird so konstruiert, dass er in möglichst hohem Grad die Anforderungen erfüllt. Der Beleg für die Leistungsfähigkeit wird bei der Produktentwicklung erarbeitet. Erst dann kann die Leistung zuverlässig und wirkungsvoll in die Routine gebracht werden. Die meisten Prozesse, jedenfalls in der Medizin, sind „spezielle Prozesse“, d. h., dass wir das Ergebnis nicht direkt ablesen können. Wir vertrauen auf Wirksamkeit und Sicherheit, weil wir ein verifiziertes und validiertes Prozess-Design unter den Bedingungen der Prozessbeherrschung ausführen.

Behandlungsprozesse sind immer für individuelle Patienten bestimmt. Insoweit sagt Patientenzentrierung alles und nichts. Sie sind aber für die Patienten unterschiedlich annehmbar. Wir kennen heute die Rahmenbedingungen für die Annahme von Arzneimitteln, Medizinprodukten, ärztlichen und pflegerischen Leistungen recht gut. Wir wissen, dass die Merkmale der Annehmbarkeit oft genug den Ausschlag geben – die Pandemie hat uns das erneute vor Augen geführt. Das Bekenntnis zur Patientenzentrierung sollte uns dazu motivieren, dem Prozessmerkmal der Annehmbarkeit, an dem Donabedian so viel gelegen war, mehr Aufmerksamkeit zu schenken.

Donabedian war sich klar, dass zunächst gezeigt werden muss, wie Struktur, Prozess und Ergebnis tatsächlich zusammenhängen. Er versprach sich von den Organisationswissenschaften, der Verhaltensforschung und der klinischen Forschung entsprechende Beiträge. Seine Triade aus Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität hat die Qualitätssicherung erfolgreich angestoßen. Jetzt steht sie dem modernen Qualitätsbegriff im Wege.

Literaturverzeichnis

1. DIN EN ISO 9000:2015-11 Qualitätsmanagementsysteme — Grundlagen und Begriffe Beuth, Berlin
2. DIN EN ISO 9001:2015-11 Qualitätsmanagementsysteme – Anforderungen Beuth, Berlin
3. Donabedian, Avedis (1966): Evaluating the Quality of Medical Care. In: Milbank Q Milbank Memorial Fund Quarterly Health and Society 44, S. 166–203.
4. Donabedian A. (1990): The seven pillars of quality. Source  Abstract. In: Arch Pathol Lab Med. 1990 Nov;114(11):1115-1118
5. Schiff, Gordon D. Rucker Donald T (2001): Beyond Structure–Process– Outcome: Donabedian’s Seven Pillars and Eleven Buttresses of Quality. In: Journal of Quality Improvement 27 (3), S. 169–174
6. Sens, Brigitte, Barbara Pietsch, Burkhard Fischer, Dieter Hart, Heike Kahla-Witzsch, Vere-na Lührs, Monika Nothacker, Ulrich Paschen, Sabine Rath, Susanne Rode, Kyra Schneider, Matthias Schrappe Begriffe und Konzepte des Qualitätsmanagements – 4. Auflage, eine Veröffentlichung der GMDS und GQMG
7. Riessen Reimer et al. für die Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI): Positionspapier für eine Reform der medizinischen Notfallversorgung in Deutschland (2014), online abgerufen am 2018-07-19 unter https://www.divi.de/empfehlungen/publikationen/notfallmedizin/381-positionspapier-fuer-eine-reform-der-med-notfallversorgung-in-deutschland/file

Autor: Dr. Ulrich Paschen QM elektronische post – Beiträge zur Guten Praxis in Medizin und Wissenschaft Sendung 20 Fahrdorf, den 22. Mai 2018 Nachdruck unter Quellenangabe und Abgabe eines Belegexemplars erlaubt.

Unter rechnergestützter Qualitätssicherung versteht man den ingenieurtechnischen Einsatz von Computern und rechnergesteuerten Maschinen zur Planung und Umsetzung der Qualität von Produkten.

Computer-Aided Quality (CAQ) ist ein digitales Hilfsmitte zur Qualitätsplanung, kontinuierlichen Qualitätsverbesserung während des gesamten Produktlebenszyklus und Qualitätssicherung bzw. Qualitätskontrolle während der Produktion.

Auch im Krankenhaus müssen wir CAQ in unsere Kernprozesse implementieren und tun das ja auch wie z. B. Folgendes: (1) Personal Bedarfs- und Einsatzplanung, Schulung, (2) Qualitätslenkung, (3) Berichtswesen, Kommunikation, Aufzeichnungen, (4) QM-Prozesse im engeren Sinne wie Verwaltung des QM-Handbuches, Audits, (5) Datenerfassung QS, auch für Regelkarten, (6) Digitalisierung der Dienstleister mit Vernetzung.

Digitalisierungstaugliche Prozesse des Qualitätsmanagements im Krankenhaus

Wozu gibt es jetzt schon IT-Lösungen oder welche bieten sich für solche an?

► Prozesse in der prozessorientierten Organisation

Personalbedarfsplanung

Personaleinsatzplanung

Personalentwicklungsplanung

Schulungsmodule für Belehrungen, Einweisungen, Schulungen, Fort- und Weiterbildung, einschließlich Erfolgskontrolle

Qualifikationsnachweise einschließlich Überwachung der Auffrischung

Belegungsplanung

OP-Planung

Terminplanung in der Ambulanz, Aufnahme

Ressourcenplanung mit Lagerhaltung, Bestellwesen, Lieferzeiten

Berichtspflichten patientenbezogen: Arztberichte, Überleitungsprotokolle, Freigaben

Berichtspflichten intern: Leistungsstatistik, Unerwünschte Ereignisse, Ressourceneinsatz

Berichtspflichten extern: externe Qualitätssicherung, An- und Abmelden bei Nichterfüllung von Anforderungen, Qualitätsberichte, Infektionserkrankungen)

Kommunikationsmittel: Videokonferenz, Notruf-Systeme, Alarmierungspläne, Datenübermittlung an interessierte Kreise,

Telefon- Adressenverzeichnis und deren Pflege

Aufzeichnungen zur Behandlung (elektronische Krankenakte)

Bilddokumentation (Röntgen, Wunden, klinische Befund)

Verordnungen Arzneimittel

Rückverfolgung Medizinprodukte

Bestellvorgänge für Labor, Röntgen, Konsile, Hilfsmittel, technische Reparaturen

Erwerb, Verteilung und Bereitstellung von Wissen in den Prozessen

Unterstützung bei Entscheidungen im Behandlungsverfahren (Diagnostik und Therapie)

Wissensmanagement: Zugriff auf Datenbanken, Literatur

► QM-Prozesse im engeren Sinne (CAQ)

Lenkung der dokumentierten Information (Content Management Systeme)

Patienteninformationen, Aufklärungsprotokolle, Verhaltensinstruktion

Archivierung, Datensicherung, Zugangskontrolle

Freigabe vor Datentransfer

Inprozess-Kontrollen (QC-Karten im Verlauf oder als Zielkarten aus Daten der Verwaltung und der ePA)

Audits

Nachverfolgung von Berichtspflichten, Lizenzen, Zertifikaten

Überwachung Kommissionstätigkeit (Termine, Protokolle

Audit-Management

Änderungsmanagement

Nachverfolgung Korrekturmaßnahmen

Kalibriermanagement.

Reklamationsbearbeitung

Dokumentenkontrolle

Projektmanagement

Fehleranalyse

►Digitalisierung bei den klinischen Dienstleistern

Pflege (hier besonders Aufzeichnungen, Personalplanung)

Labor: Anordnung, Probenidentifizierung, Berichte

Röntgen: Anordnung, Terminplanung, Erstellung Befunde, Archivierung

Transportdienst

Sterilisation

Technische Dienste

Apotheke

Physiotherapie

Die WHO hat mit ihren Mitgliedstaaten einen Globalen Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2030 initiiert. Der Plan wendet sich an die Regierungen der Länder, an Interessengruppen, an die Einrichtungen und Dienste der Gesundheitsversorgung und an das Sekretariat der WHO selbst.

Der Aktionsplan setzt sieben strategische Ziele, die durch 35 spezifische Strategien erreicht werden sollen.

Zu jeder spezifischen Strategie weist der Global Action Plan den Adressaten Regierung, Einrichtungen, Interessengruppen und Sekretariat der WHO andere Aufgaben zu. Sie machen den Handlungskatalog des Plans aus.

Im klinischen Risikomanagement interessieren wir uns für die Maßnahmen, die von Krankenhäusern und vergleichbaren Einrichtungen erwartet werden. Bei der Auswertung ergeben sich 129 direkte Aufforderungen zum Handeln. Wie lassen sich die Erwartungen umsetzen? Was muss in dieser Dekade getan werden? Was haben wir eventuell schon im Rahmen der Qualitätsmanagementsysteme?

Nicht alle Maßnahmen lassen sich mit einfachen Regelungen umsetzen. Bei manchen ist eine einzelne Verfahrensanweisung ausreichend, andere erfordern ein Bündel von Aktivitäten, die einige Zeit brauchen, bis sie ihre Wirksamkeit entfalten. In einer Tabelle haben wir die Anforderungen und kurze Beschreibungen der Umsetzung nebeneinandergestellt. In der Tabelle wird auf das QM-Handbuch der Guten Hospital-Praxis (http://www.gutehospitalpraxis.de, eine Registrierung ist erforderlich) verwiesen. Das Handbuch ist an den QM-Normen orientiert und enthält Vorschläge für Verfahrensanweisungen, die für eine Implementierung der geforderten Maßnahmen hilfreich sein können.

Nutzer der Tabelle können prüfen, ob die angesprochenen Aufgaben im eigenen QM-System bereits berücksichtigt sind oder nicht.  Nicht in jeder Einrichtung machen alle Maßnahmen einen Sinn. Vermutlich bleiben noch einige Punkte, die – insbesondere mit Blick auf unsere nationalen Sicherheitsstandards – in dieser umfangreichen Liste noch fehlen. Trotzdem – eine selbstkritische Abwägung der Einzelforderungen kann helfen, den Reifegrad des eigenen Risikomanagements abzuschätzen.

2022-06_E-Letter_Global Action Plan_02

Jeder kann, wenn er denn einige Regeln einhält, ein Konzept so definieren wie er es für richtig und praktisch hält. Er kann auch eine Bezeichnung dafür wählen, die ihm gefällt. Dabei sollte jedoch dreierlei beachtet werden:

1. Die definitive Beschreibung eines Konzeptes sollte in sich logisch und nachvollziehbar sein und nur solche Begriffe verwenden, die selbst bereits definiert sind oder sich unmissverständlich aus der Gemeinsprache ergeben.
2. Fach- und Normalsprachen müssen bei der Wahl einer Bezeichnung berücksichtigt werden. Gewisse Verschiebungen in Nuancen sind manchmal unumgänglich. Wird die Bezeichnung „Qualität“ verwandt, sollte die Definition in der Fachsprache beachtet werden.
3. Der Praxistest muss bestanden werden.

Ich glaube, dass die Anwendung des fachlichen Qualitätsbegriffes auf die Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung sehr gut möglich ist und ich sehe keinen Grund, die international und in Fachkreisen anerkannte Definition zu verlassen. Wir sollten die Vorteile der neueren Qualitätskonzeption für die Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung endlich erschließen. Insbesondere für die Arbeit des IQTiG könnte das sehr fruchtbar sein.

Das wäre zu untersuchen. Lies den gesamten Beitrag

[i] Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen Methodische Grundlagen V1.1 Stand: 15. April 2019 https://iqtig.org/dateien/dasiqtig/grundlagen/IQTIG_Methodische-Grundlagen-V1.1_barrierefrei_2019-04-15.pdf, zuletzt abgerufen 2021-02-05

1            Die IQTiG-Definition

Im Abschnitt 1 „Qualität der Gesundheitsversorgung“ heißt es:

„Das IQTiG definiert Qualität in der Gesundheitsversorgung daher wie folgt:

Qualität der Gesundheitsversorgung ist der Grad, in dem die Versorgung von Einzelpersonen und Populationen Anforderungen erfüllt, die patientenzentriert sind und mit professionellem Wissen übereinstimmen.“ (Hervorhebung von mir)

Die Definition wird mit „daher“ an die vorausgeschickten Sätze angeschlossen. Dort heißt es:

…“die Gesundheitsversorgung ist danach zu beurteilen, inwieweit sie diese übergeordneten Ziele und die daraus abgeleiteten Anforderungen erfüllt“.

Vier Fragen stellen sich:

1. Was ist unter Versorgung von Einzelpersonen und Populationen zu verstehen?
2. Die Anforderungen können – so der Kontext – aus übergeordneten Zielen einiger normativer Dokumente abgeleitet werden. Sie sollen patientenzentriert sein und mit professionellem Wissen übereinstimmen. Sind damit Anforderungen, die nicht patientenzentriert sind und mit professionellem Wissen nicht übereinstimmen, ausgeschlossen? Sind Ziele Anforderungen? Oder gilt allgemein als Ziel, Anforderungen zu erfüllen? Oder sind nicht alle aus den übergeordneten Zielen ableitbar? Wer stellt das wie fest? Was sind die Prinzipien der Patientenzentrierung? Was ist professionelles Wissen?
3. Woran erkennt man, ob die Anforderungen erfüllt werden?
4. Wie wird bei der Skalierung berücksichtigt, wenn nicht alle Anforderungen, sondern nur einige erfüllt werden oder wenn die Anforderungen nur teilweise erfüllt werden oder – kombiniert – einige Anforderungen nur teilweise erfüllt werden? Für die methodische Frage, wie die Qualität bewertet, vielleicht sogar gemessen werden soll, wäre das von ausschlaggebender Bedeutung.

Die Definition kann sich – anders als behauptet – nicht auf die Definition in DIN EN ISO 9000:2015 berufen. Sie passt auch nicht zu der Definition des Institute of Medicine.

2            Die ISO-Definition

Die Definition aus DIN EN ISO 9000:2015 wird nur bruchstückhaft zitiert. Vollständig heißt es[i]:

„Qualität: Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale (3.10.1) eines Objektes (3.6.1) Anforderungen (3.6.4) erfüllt“

Die Ziffern in den Klammern verweisen auf die in der Definition eingesetzten Begriffe, die an anderer Stelle definiert werden. „Inhärent“ wird in Anmerkung 2 mit „einem Objekt innewohnend“ als Gegensatz zu „zugeordnet“ erläutert.

„Ein Satz“ wird der Normalsprache entnommen wie für einen Satz von Schraubenschlüsseln oder einen Bestecksatz aus Messer, Gabel und Löffel. Damit sind Dinge gemeint, die zwar zusammengehören, aber nicht gleichwertig sind, also auch nicht verrechnet werden können.

Die Definition des IQTiG kommt ohne die Bestandteile „ein Satz inhärenter Merkmale eines Objektes“ aus. An die Stelle des (allgemeinen) „Objektes“ tritt „die Versorgung von Einzelpersonen und Populationen“. Das wirkt zunächst harmlos wie eine Spezifikation, um die Definition auf die Gesundheitsversorgung anzupassen. So einfach ist es aber nicht.

Die Änderung wirft drei Probleme auf:

1. Die „Versorgung von Einzelpersonen und Populationen“ wird zu einer Entität, die Anforderungen erfüllen soll. Das ist sie aber nicht. Mit „Versorgung von Einzelpersonen und Populationen“ werden – bei genauer Betrachtung – zwei Klassen von Objekten zusammengefasst, die sorgfältig auseinandergehalten werden müssen, nämlich die Klasse der einzelnen Behandlungsmaßnahmen zur (1) Versorgung von Einzelpersonen und die Klasse von organisatorischen Strukturen und Regeln zur (2) Versorgung von Populationen.

Wenn die Definition für beide Arten der Versorgung gelten soll, dann muss „Versorgung von Einzelpersonen“ mit „oder“ von der „Versorgung von Populationen“ getrennt, also nicht durch ein „und“ verbunden werden.

1. Die Elemente der Klassen – die Maßnahmen zu (1) oder Regeln zu (2) – können tatsächlich Anforderungen erfüllen oder nicht. Die Klassenbezeichnungen erfüllen jedoch keine Anforderungen. Man kann nur feststellen, ob etwas dazugehört oder nicht. Was also soll die Anforderungen erfüllen? Die einzelnen Behandlungen oder die Versorgung ganzer Populationen mit solchen Behandlungen? Das bleibt unbestimmt.
2. Man stellt sich die Frage, woran die Erfüllung der Anforderungen erkannt wird. Die fachliche Definition löst das so: ein Objekt hat Merkmale, an denen man unterscheiden kann, ob eine Anforderung erfüllt wird oder nicht. Merkmale sind das, woran man etwas merkt. Sie können qualitativ (oder besser: nicht-quantitativ) oder quantitativ sein. Früher hat man Qualität als Gesamtheit der Merkmale aufgefasst, die Anforderungen erfüllen. Das war unzureichend. Heute (oder seit der Revision ISO 9000:2015) steht dort „ein Satz inhärenter Merkmale“, um deutlich zu machen, dass die Merkmale zwar zusammengehören, aber nicht gleichwertig sind.

Eine Versorgungsleistung hat kennzeichnende Eigenschaften – eben Merkmale. Die Merkmale der Versorgung erfüllen entweder die Anforderungen oder nicht (qualitativ) oder zu einem gewissen Grad (quantitativ). Das kann man dann prüfen oder messen.

Die Definition des IQTiG entfernt aus der Definition der Qualität das Objekt der Betrachtung und dessen Merkmale, die es am Ende zu messen oder zu prüfen gilt. Wie soll das gutgehen?

3            DIE IOM-Definition

Die Definition des IQTiG sollte sich auch nicht auf die Definition des Institute of Medicine [ii] berufen. Dort wird zwar die Bezeichnung „Qualität“ verwandt, die definitorische Beschreibung passt jedoch besser zur Wirksamkeit. Wirksamkeit ist das Merkmal einer Handlung, die die Wahrscheinlichkeit eines gewünschten Ereignisses erhöht. Das IOM reduziert die Qualität auf das Merkmal Wirksamkeit.  Das entspricht durchaus der damaligen (1990!) Auffassung. Inzwischen hat das IOM entdeckt, dass weitere Merkmale zum Satz der inhärenten Merkmale medizinischer Leistungen gehören wie z. B. die Sicherheit (so mit dem Dokument To Err is Human im Jahr 2000). Die Definition des IOM ist – in der Ausdrucksweise des IQTiG – nur eindimensional und sollte endlich verworfen werden.

Ganz richtig heißt es im Methodenpapier:

„Gemeinsam ist allen Rahmenkonzepten, dass sie deutlich machen, dass Qualität multidimensional ist und nicht anhand weniger, isolierter Aspekte umfassend beurteilt werden kann.“

Abgesehen davon, dass hier Dimensionen, Aspekte und Merkmale durcheinandergehen, ist diese Erkenntnis Grund genug, in die Definition von Qualität „ein Satz von Merkmalen eines Objektes“ aufzunehmen.

4            Vorschlag einer Definition

Die Definition müsste also lauten:

Qualität (einer medizinischen Leistung) ist der Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale der Behandlung einzelner Personen Anforderungen erfüllt“.

Qualität (der Gesundheitsversorgung einer Population) ist der Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale der Versorgungsorganisation einer Population Anforderungen erfüllt“.

Alles Weitere (was sind und wer stellt die Anforderungen, was sind die Merkmale einer Behandlung?) wird dann am besten in Anmerkungen erläutert.

1. In der Gesundheitsversorgung kann die Qualität der Behandlung einzelner Personen oder die Gestaltung der Versorgung ganzer Populationen betrachtet werden. Der Gegenstand der Betrachtung muss immer kenntlich gemacht werden.
2. Die Anforderungen können festgelegt, üblicherweise vorausgesetzt werden oder allgemein verpflichtend sein.

Anforderungen als Verpflichtungen ergeben sich meistens aus allgemein anerkannten Normen wie KRINKO-Richtlinien, Leitlinien der Fachgesellschaften, Laborrichtlinien einschließlich des gesetzlichen Rahmens wie Patientenrechte-Gesetz, Arzneimittelgesetz, Transfusionsgesetz, Strahlenschutz, Arbeitsschutz usw. zur Erstellung von medizinischen Leistungen. Weitere Anforderungen werden in dem jeweiligen sozialen, kulturellen und politisch-wirtschaftlichen Zusammenhang üblicherweise vorausgesetzt, ohne dass sie eine weitere Begründung oder erneute explizite Formulierung erforderlich machen.

Weitere Anforderungen werden vom Empfänger der Leistung selbst oder aus seiner Sicht festgelegt, meistens nach einer sorgfältigen Erhebung seines Bedarfes. Der Empfänger der Leistung muss die Anforderungen nicht aus eigenem Wissen festlegen. Er kann sich dabei fachlich beraten lassen und mit dem Leistungserbringer abstimmen.

Weitere Anforderungen können von interessierten Parteien gestellt werden, die selbst nicht Empfänger der Leistung sind. Sie können sich dabei an allgemeinen Grundsätzen, Prinzipien oder eigenen Zielen orientieren.

1. Wirksamkeit und Sicherheit sind Beispiele für Merkmalsklassen des Designs (Entwurfes); Dauer, Stabilität, Robustheit, Koordination und Kontinuität sind Beispiele für Merkmale der Performanz; die Annehmbarkeit ist eine Klasse von Design- und Performanz-Merkmalen.
2. Die Angemessenheit ist ein Merkmal der Auswahl eines Verfahrens.

In der medizinischen Qualitätssicherung wird bevorzugt die Qualität der Leistung selbst (Design) und die ihrer Erbringung (Performanz) betrachtet. Das ausgewählte Behandlungsverfahren soll dem Bedarf des Leistungsempfängers entsprechen. Die allgemeinen sozialen Bedingungen der Gesundheitsversorgung müssen dabei berücksichtigt werden.

5            Der Gegenstand der Betrachtung

Grundsätzlich können die Versorgung von Einzelpersonen und die Versorgung von Populationen gleichermaßen Gegenstand einer Qualitätsbetrachtung sein. Man kann die Versorgung eines Patienten mit einem Herzschrittmacher in einer Klinik (Versorgung einer einzelnen Person) betrachten. Oder man untersucht die Versorgung aller Versicherten einer Region, die an einem AV-Block leiden (Versorgung einer Population).

Dazwischen liegen aber Welten.

Die Konfusion entsteht durch die ungeklärte Verwendung des Wortes „Gesundheitsversorgung“. Ist damit die Behandlung einzelner Patienten (medical practice) gemeint oder die Gesamtheit der organisatorischen Voraussetzungen für die Leistungserbringung (health care system, public health)?

Was von beidem ist nun Gegenstand der Betrachtung?  Wird die Gestaltung des Gesundheitsmarktes betrachtet – das tut die OECD mit ihren Indikatoren – oder die einzelnen medizinischen Leistungen, die in ihrer Gesamtheit zur Gesundheit beitragen sollen? Beides kann man herauslesen. Die grundlegende Aufgabe des IQTiG ist die Bewertung der Qualität von Leistungen, die von den Leistungserbringern im stationären Bereich erbracht werden. Was aber, wenn Schwerpunkte gesetzt werden, je nachdem „ob der Blick eher auf das Gesundheitssystem als Ganzes gerichtet wird oder auf die Versorgungsqualität einzelner Leistungserbringer“. Das sind keine „Schwerpunkte“, die anders gesetzt werden können, sondern kategoriale Unterschiede, deren Verwirrung zu folgenschweren Widersprüchen führen wird.

6            Bemerkungen zur Gesundheitsversorgung

Man denkt an den § 1 der Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte, wo es heißt „Ärztinnen und Ärzte dienen der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung“. In der Reichsärzteordnung (1935) hieß das noch „Dienst an der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes“.

Der Dienst an der Gesundheit führt zur unglücklichen Bildung des Wortes „Gesundheitsversorgung“. Eine Versorgung mit Gesundheit ist natürlich gar nicht möglich, weil Gesundheit kein Produkt und keine Dienstleistung ist, mit der man Menschen versorgen könnte wie mit Lebensmitteln, Strom oder Wasser. Früher sprach man von „Krankenversorgung“, was insoweit noch Sinn machte, als man an Leistungen dachte, mit denen Kranke versorgt oder umsorgt werden, damit sie keinen Mangel leiden.

Wenn man die Bereitstellung von Leistungen zur Feststellung, Behandlung, Vorbeugung von Krankheiten, zur Wiederherstellung nach einer Krankheit und der Pflege zusammenfassend als Gesundheitsversorgung bezeichnen möchte, muss man sich vergegenwärtigen, dass dann immer die Leistungen selbst Gegenstand der Qualitätsbetrachtung sind und nicht etwa ein Abstraktum wie „die“ Gesundheitsversorgung „der“ Bevölkerung.

Zur klaren Unterscheidung sollte man das politische, wirtschaftliche und soziale System, in dem die Leistungen bereitgestellt werden, als „Gesundheitssystem“ bezeichnen. Auch dann muss man sich klar sein, dass wir die Bezeichnung „Gesundheitssystem“ einmal für eine geschlossene, konkrete Organisation verwenden wie z. B. das Englische National Health System oder ähnlich in Irland, Dänemark, Schweden. Zum Anderen bezeichnen wir damit das Zusammenwirken etlicher Organisationen wie Krankenkassen, Leistungserbringer, Fachgesellschaften und Gesundheitsverwaltungen, das ganz und gar nicht systematisch, sondern eher chaotisch wirkt wie z. B. in Deutschland oder den USA. Man spricht – um dem besser gerecht zu werden – seit einiger Zeit auch von „Gesundheitswirtschaft“ oder „Gesundheitsmarkt“. Wegen der Konnotationen bevorzuge ich „System der Gesundheitsversorgung“.

Daneben gibt es einen öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD), dessen Aufgaben durch Gesetz geregelt sind. Er ist in unteren Gesundheitsbehörden (Gesundheitsämtern) organisiert und damit den Marktkräften weitgehend entzogen. Der ÖGD kümmert sich weniger um die Gesundheit des einzelnen Menschen, sondern hat eher die Förderung und den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung insgesamt im Blick. Auch die Qualität des ÖGD kann man betrachten – das ist aber nicht Auftrag des IQTiG.

Man kann also formulieren: In jedem Staat kann man einen mehr oder minder systematisch organisierten und abgrenzbaren Wirtschaftsbereich identifizieren, der Leistungen zur Feststellung, Behandlung, Vorbeugung von Krankheiten, zur Wiederherstellung nach einer Krankheit und der Pflege erstellt. Produktion, Distribution und Konsumtion der Leistungen hängen von der jeweiligen politischen Gestaltung der Wirtschaftsbeziehungen ab, die von einer staatlichen Monopolregie über Mischformen regulierter Beziehungen von Leistungserbringern, -empfängern und Kostenträgern bis hin zu einer Entfesselung des Marktes reichen können. Ohne Zweifel haben diese Gestaltungen Auswirkungen auf die Produktionskosten, die Preise, die lokale Verfügbarkeit und – natürlich – auf die Qualität der Leistungen.

Die Qualität der Leistungen wird jedoch unabhängig davon beurteilt, ob die politischen Rahmenbedingungen nun günstig sind oder nicht – sonst könnte man die Auswirkung geänderter Rahmenbedingungen auf die Qualität der Leistungserbringung ja gar nicht bewerten! Das gilt natürlich auch für die Preise und lokale Verfügbarkeit.

7            Bemerkungen zu den „Anforderungen“

Die Definition des IQTiG beschränkt die Anforderungen an das Objekt der Betrachtung auf solche, „die patientenzentriert sind und mit professionellem Wissen übereinstimmen“.

DIN EN ISO 9001:2015 definiert „3.6.4 Anforderung [als] „Erfordernis oder Erwartung, das oder die festgelegt, üblicherweise vorausgesetzt oder verpflichtend ist“.

Da es bei Gesundheitsversorgung immer um Patienten geht, sind alle Anforderungen irgendwie patientenzentriert. Das Merkmal dient dann nicht mehr der Unterscheidung. Es ist nicht mehr als ein überflüssiges Adjektiv und so nichtssagend wie „Der Patient steht immer im Mittelpunkt“! Soll die Qualität der medizinischen Behandlungen betrachtet werden, steht der Behandlungsprozess „im Zentrum“, wenn man so will. Anforderungen müssen aus der Sicht der Patienten gestellt werden – etwas Anderes macht keinen Sinn. Ist das mit Patientenzentrierung gemeint? Was ist aber mit Anforderungen, die gar nicht patientenzentriert sind?

Wenn man Anforderungen aus normativen Dokumenten als verpflichtend oder allgemein vorausgesetzt bezeichnet, könnten sie aufgezählt werden. Längst nicht alle sind patientenzentriert. Möglicherweise können Organisationen, interessierte Parteien und Kunden (Patienten) gleichgerichtete, sich widersprechende oder sogar sich ausschließende Anforderungen stellen. Diese Problematik wird hier unterschlagen.

Noch problematischer ist die Einschränkung auf die Übereinstimmung mit professionellem Wissen. Welche Anforderungen gemeint sind, bleibt unklar. Dafür sind Umfang und Inhalt des „professionellen Wissens“ viel zu vage. Was ist und wo beginnt und wo endet Professionalität? Welcher Profession? Oder ist eine Fachdisziplin gemeint? Oder Fachkreise? Setzt sie eine staatliche Approbation oder andere Anerkennung voraus? In welcher Berufsgruppe herrscht ein allgemeiner Konsens über die Anerkennung des Wissens? Und wer hat das Wissen zu Anforderungen so explizit ausgedrückt, dass die Konformität festgestellt werden kann?

Werden damit alle Anforderungen ausgeschlossen, die nicht auf professionellem Wissen beruhen? Müssen Anforderungen überhaupt mit Wissen übereinstimmen?

Nehmen wir einmal den Fall eines Menschen, der an einem seltenen und bisher tödlich verlaufenden Krebs erkrankt ist. An die klinische Behandlung wird die Anforderung gestellt, sie solle wirksam und sicher sein. Nach professionellem Wissen gibt es keine Therapie, die diese Anforderung erfüllt. Oder es gibt (noch) keine evidence für ihre Wirksamkeit – was nicht dasselbe ist. Soweit richtig. Die Anforderung bleibt deswegen aber doch bestehen und niemand wird ihr widersprechen. Die Anforderung wird aus der Sicht des Patienten unabhängig von ihrer Erfüllbarkeit erhoben. Weil das so ist, suchen die Fachdisziplinen nach wirksamen Mitteln, erproben sie, erweitern ihr Wissen und verbessern so die Behandlung – um die Anforderung erfüllen zu können.

Das professionelle Wissen bezieht sich immer auf die Merkmale einer Leistung – Anforderungen müssen nicht mit professionellem Wissen begründet werden. Wenn „patientenzentriert“ irgendeinen Sinn machen soll, dann muss man sich von dem Gedanken verabschieden, eine wohlwollende Korporation begrenze die Anforderungen an die Qualität medizinischer Leistungen auf das, was mit ihrem Wissen übereinstimmt – einem Wissen, das ihr kraft ihres beruflichen Daseins zugewachsen ist.

Die Qualität der Gesundheitsversorgung wäre dann der Grad, zu dem die Versorgung so ist, wie sie nach den Vorstellungen einiger Leute sein sollte, ohne anzugeben, wer die Leute sind und welche Anforderungen sie stellen.

Folgerichtig wird in dem Methodenpapier weiter unten auch mehr von Vorgaben als von Anforderungen gesprochen. Institutionen machen Vorgaben, Patienten stellen Anforderungen. Für eine „Patientenzentrierung“ macht das den Unterschied.

8            Bemerkung zu „Merkmale und Dimensionen“

Die Konfusion wird im Weiteren durch die unklare Verwendung des Begriffes „Dimension“ verstärkt.

Die Bezeichnung „Dimension“ lässt sich bis zu DONABEDIAN[iii] (und über ihn hinaus) zurückverfolgen. Sie wird seitdem vielfach wiederholt. Daneben wurden „Komponenten der Qualität“, „grundlegende Qualitätsaspekte“, „Kernziele des Gesundheitssystems“ oder „Domänen“ vorgeschlagen. Sicherlich hat DONABEDIAN[iv] seine Trias Struktur, Prozess, Ergebnis nicht als „Messdimensionen“ verstanden. Er war vielmehr auf der Suche nach Merkmalen, an denen sich „gute“ Gesundheitsversorgungssysteme erkennen ließen.

„Dimension“ ist hier eine unglückliche Bezeichnung. Üblicherweise steht sie für Ausmessung, Ausdehnung oder Abmessung z. B. eines Körpers nach Länge, Breite, Höhe oder für Ausmaß im Hinblick auf eine räumliche, zeitliche und begriffliche Erfassbarkeit[v]. Jede Dimension hat einen eigenen von den anderen unabhängigen Basisvektor. In der Physik gibt die Dimension an, in welcher Potenz die drei Grundeinheiten (g, cm, sec) in eine bestimmte Größe eingehen[vi] Alles das ist hier ja gar nicht gemeint.

Bei der Vermessung von soziokulturellen Systemen der Gesundheitsversorgung kann man vielleicht im metaphorischen Sinn von „Dimensionen“ sprechen wie DONABEDIAN es getan hat. Will man jedoch die Systeme vergleichen, dann muss man Merkmale benennen, an denen sich die Unterschiede festmachen lassen.

Hier leidet das Konzept des IQTiG an seiner unklaren Sprache: Es heißt dort:

„Solche grundsätzlichen Anforderungen an die Gesundheitsversorgung werden häufig in Form von grundlegenden Qualitätsdimensionen in einem Rahmenkonzept (conceptual framework) für Qualität zusammengefasst“.

Können „grundsätzliche Anforderungen“ … „in Form von grundlegenden Qualitätsdimensionen“ zusammengefasst werden? Was soll es heißen, dass die Patientenzentrierung als übergreifendes Leitbild aller Dimensionen zu verstehen sei? Ein Leitbild für Dimensionen? Wo liegt dann der Unterschied zwischen Anforderung und Dimension? Zugestanden wird zumindest, dass sich Anforderungen oder Dimensionen darin unterscheiden, „ob der Blick eher auf das Gesundheitssystem als Ganzes gerichtet wird oder auf die Versorgungsqualität einzelner Leistungserbringer“. Die dort aufgeführten Beispiele passen aber gar nicht zu beiden Blickrichtungen:

Ein Versorgungssystem kann Wirksamkeit, Sicherheit und „Ausrichtung an den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten“ von Behandlungsleistungen fördern oder behindern, aber sie sind selbst keine Eigenschaften des Systems, an denen man den Unterschied ablesen könnte.

Die genannten „Dimensionen“ sind bei genauerer Betrachtung alles Merkmale von Leistungen, die in der medizinischen Behandlung erbracht werden: Wirksamkeit, Patientensicherheit, Ausrichtung der Versorgungsgestaltung an den Patientinnen und Patienten, Rechtzeitigkeit und Verfügbarkeit, Angemessenheit, Koordination und Kontinuität. „Patientensicherheit“ ist als Merkmal etwas missverständlich. Mit dem Wort ist ja eigentlich der Schutz vor den Gefahren der Medizin meint. Gemeint ist die Sicherheit oder besser: Unsicherheit medizinischer Leistungen. Aber so haben wir das immer auch verstanden.

9            Messung von Merkmalen

Diese Merkmale (und etliche andere) lassen sich messen oder prüfen. Genau das soll und möchte das IQTiG tun. Ganz richtig handelt das Methodenpapier des IQTiG im Abschnitt 5.1 dann auch von Merkmalen, im Abschnitt 5.2.3 taucht dann sogar die fachlich korrekte Definition des Qualitätsmerkmals auf!  Umso unverständlicher ist mir, warum die Merkmale aus der Definition der Qualität verschwunden sind.

Im weiteren Text des Methodenpapiers wird die Bezeichnung „Qualitätsmerkmal“ zunehmend häufiger benutzt. Die Verwendung weicht aber vom fachlich üblichen Gebrauch deutlich ab. Warum das so ist, wird aber nicht erläutert.

Nach der so aufwändigen Klärung der Begriffe gehen wieder Merkmale, Qualitätsmerkmale, Qualitätsaspekte, Qualitätsmodelle, Qualitätsindikatoren, Qualitätsdimensionen, Qualitätsziele und Anforderungen durcheinander. Wie soll man einen Satz verstehen wie diesen: „Erst mit den Qualitätsmerkmalen werden konkrete Anforderungen an die medizinische Versorgung für einen spezifischen Aspekt gestellt, anhand deren Erfüllung die Versorgungsqualität bewertet werden kann. Diese Anforderungen werden als Qualitätsziele bezeichnet.“

Man kann quantitative Merkmale messen. Qualitative Merkmale kann man prüfen. Qualität als Grad der Erfüllung kann man abschätzen – messen kann man sie nicht, Aspekte und Dimensionen auch nicht. Ziele schon gar nicht – die werden gesetzt. Anforderungen werden erhoben. Selbst Merkmale lassen sich manchmal nur indirekt über Indikatoren messen. Ohne dieses Eingeständnis kann man sinnvoll nicht über Prüf- und Messmethoden sprechen.

Mess- und Prüfmethoden für Design- oder Performanz-Merkmale unterscheiden sich erheblich, besonders dann, wenn sie qualitative oder quantitative Merkmale betreffen. Bei Performanz-Merkmalen wird meistens ein Prüfmerkmal (Indikator) über die Zeit betrachtet. Merkmale der Annehmbarkeit sind nicht immer inhärent und unterliegen einem sozialen und kulturellen Einfluss. Die Angemessenheit einer Behandlung lässt sich nur im Einzelfall bewerten.

Wer das alles für überflüssige Haarspalterei halten will, wird sich noch umschauen, wenn in Zukunft ein außerordentlich guter oder unzureichender Grad der Erfüllung von Anforderungen so genau ermittelt werden soll, dass damit Zu- oder Abschläge begründet werden können. Da geht es um mehr oder weniger Geld. Einen solchen Unterschied muss man irgendwie „merkbar“ machen, sonst wird das Ergebnis angefochten.

10        Literatur

[i] DIN Deutsches Institut für Normung e. V. Norm DIN EN ISO 9000:2015, 0.11.2015: Qualitätsmanagementsysteme – Grundlagen und Begriffe. Beuth Berlin 2015

[ii] Lohr, Kathleen (Hg.) (1990): A Strategy for Quality Assurance. A report of a study by a committee to desigan a strategy for quality review and Assurance in Medicare. Institute of Medicine, Division of Health Care Services. 2 Bände. Washington D.C., USA: National Academy Press

[iii] Donabedian, Avedis (1980): Explorations in quality assessment and monitoring. Ill. Ann Arbor, Mich.: Health Administration Pr.

[iv] Donabedian, Avedis (1966): Evaluating the Quality of Medical Care. In: Milbank Q Milbank Memorial Fund Quarterly Health and Society 44, S. 166–203.

[v] Duden Das große Fremdwörterbuch 4. Auflage Mannheim und Leipzig 2007

[vi] Regenbogen A; Meyer U. Wörterbuch der philosophischen Begriffe. Meiner Hamburg 2013).

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© Dr. U. Paschen 2021

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Verantwortlich: Dr. med. Ulrich Paschen

Weitere elektronische Briefe auf unserer Website unter „Fachbeiträge“:
http://www.qm-beratung-krankenhaus.de und http://www.gutehospitalpraxis.de

2009-12-27_Fachgesellschaft_2021-01-15

Der Kontext der Definition von Qualität sollte nicht bei der Pflege, sondern dort gesucht werden, wo das Wort „Qualität“ benutzt wird.

Über Qualität kann man in vielen Zusammenhängen sprechen: in der Philosophie als Beschaffenheit oder Wesen. Qualität als Gegenteil von Quantität oder wenn Quantität in Qualität umschlagen soll. Bei Sorten von Material (Tuch in Manchester-Qualität) oder bei Arzneimitteln, auf deren pharmazeutische Qualität es ankommt.

Deswegen empfehle ich, zunächst den Kontext zu benennen, in dem hier über „Qualität in der Pflege“ gesprochen werden soll.

Für die Arbeitsgruppe einer Fachgesellschaft kommt nur der Kontext „Qualitätsmanagement“ infrage, wenn sie „Qualität definieren will..

Im QM wird immer über die Qualität gesprochen von

(1)   Produkten oder (Dienst)leistungen, die von einem Anbieter (hier: die Pflegenden) für jemanden (hier Menschen, die der Pflege bedürfen) erstellt werden. Sie sind insoweit immer „kundenzentriert“.

(2)  Dazu gehört ein gewisser organisatorischer Rahmen. Die Leistung muss im Zusammenwirken mehrerer Menschen erbracht werden. Bei Pflege durch eine Einzelperson macht es keinen Sinn, von QM zu sprechen.

(3)  In den Kontext gehört weiter, dass die Leistung immer für eine Gegenleistung erstellt wird (Austausch). In dem Papier der AG wird das sehr richtig als Abgrenzung der professionellen zur Laienpflege hervorgehoben. Letztere kann zwar auch gut oder schlecht sein. Man kann auch an barmherzige Leistungen durchaus Anforderungen stellen. Man kann deren Erfüllung aber nicht einklagen.

Über „Qualität in der Pflege“ zu reden, macht Sinn nur im Kontext der professionellen Pflege. Sie bietet abgrenzbare Einzelleistungen an, die oft zu größeren Komplexen gebündelt werden. Sie geht aus einer institutionellen Kooperation hervor (Krankenhaus, Pflegeheim, Pflegedienst o. Ä.). Sie beruht auf einer beruflichen Ausbildung. Sie wird bezahlt, weil die Leistungserbringer ihren Lebensunterhalt darauf aufbauen. QM dient dazu, die Erstellung der Leistung so zu organisieren, dass die Anforderungen derer erfüllt werden, für die sie erbracht werden – etwas anderes macht keinen Sinn. Manchmal ist es erforderlich, den Nachweis zu führen, dass das Ergebnis erreicht wurde.

Um QM zu betreiben, muss man wissen, was mit Qualität gemeint ist.

Logisch.

Kommentar 1

Die Definition des IOM (1990!) ist unzureichend. Sie hat drei schwerwiegende Fehler:

• Sie nennt Gesundheitsdienstleistungen für Individuen und für Populationen in einem Atemzug. Das, was dann mit „desired health outcomes“ herauskommt, sind aber sehr unterschiedliche outcomes. Bei einer Epidemie wirken wir mit pflegerischen Leistungen auf einzelne Patienten ein und messen den Erfolg am einzelnen Patienten. Das ist patientenzentriert. Maßnahmen, die auf die Population gerichtet werden, sind ganz andere. Das Ergebnis wird an statistischen Zahlen gemessen – der einzelne Mensch taucht nicht auf, weil diese Maßnahmen populationszentriert sind.

Pflege ist immer patientenzentriert, nie populationszentriert. Wir können den Populationsaspekt hier also getrost weglassen.

• Wenn man mal genau liest, dann erkennt man, dass gar nicht die Qualität, sondern die Wirksamkeit definiert wird. Wirksamkeit ist das Merkmal einer Leistung, das die Wahrscheinlichkeit eines gewünschten Ereignisses erhöht. Oder anders ausgedrückt: die IOM-Definition reduziert die Qualität auf Wirksamkeit. Erst 10 Jahre später ist dieser Fehler durch den Bericht „To Err Is Human“ korrigiert worden. Denn Sicherheit ist mindestens genauso wichtig wie Wirksamkeit. Schon deswegen sollte man die Definition von K. LOHR 1990 endlich verwerfen.
• Die Dienstleistungen sollen „consistent“ (vereinbar, nicht widersprechend) mit professionellem Wissen sein. Was aber ist professionelles Wissen? Wer stellt das fest? Ändert sich das nicht ständig? Wie sieht es mit Innovationen aus? Recht besehen ist dieser Teil der Definition ungeheuerlich: die Leistungen dürfen den Meinungen des (ärztlichen?) Berufsstandes nicht widersprechen. Florence Nightingale hätte keine Chance gehabt.

Heute sagt man: sie müssen evidenzbasiert sein. Das meint aber etwas anderes: Die Aussagen über die Leistungen (wie wirksam, wie sicher oder annehmbar sie sind) müssen auf Belegen basieren. „Evidenzbasiert“ ist also kein Qualitätsmerkmal der Leistung, sondern der Aussage über Leistungen. Wenn Oma mir Kümmeltee gegen Verstopfung empfiehlt, weil schon ihre Oma Kümmeltee empfohlen hat, dann ist das keine Evidence – kann aber trotzdem sehr wirksam sein, sicher sowieso, wg. des Geschmacks dagegen wenig annehmbar (unangenehm). Dafür haben wir aber keine Belege, nur Omas Wort.

Kommentar 2

Leider hat das IQTIG drei Fehler übernommen und einen hinzugefügt:

• Die Versorgung von Populationen ist populationsorientiert. Eine Versorgung von Individuen ist patientenzentriert. Eins geht nur zurzeit. Eine Versorgung von Populationen ist eben nicht patientenzentriert. Aber die Pflege braucht diesen Punkt nur zu streichen. Sie ist nie populationsorientiert.
• Immerhin übernimmt die IQTIG-Definition eine Formulierung aus der DIN EN ISO 9000:2015: die „Erfüllung von Anforderungen“. Woran kann man aber erkennen, ob die Anforderungen erfüllt werden? Das erfährt man nicht. Die ISO sagt dagegen klar: die Merkmale der Leistung müssen die Anforderungen erfüllen. Nicht nur ein Merkmal, sondern ein „Satz von Merkmalen“. „Ein Satz von“ meint Merkmale, die zusammengehören aber nicht miteinander verrechnet werden dürfen.

Leistung oder Produkt als Gegenstand der Betrachtung sind von der ISO 9000 ganz konkret gemeint – eben die einzelnen Pflegeleistungen, nicht ein abstrakter Sammelbegriff wie „die“ Pflege. „Versorgung von Einzelpersonen“ ist die Bezeichnung für eine Menge von pflegerischen Leistungen, von denen jede für sich Anforderungen erfüllt oder eben nicht. Weil die IQTIG-Definition den Gegenstand der Betrachtung als „Versorgung“ unbestimmt und den „Satz von Merkmalen“ unter den Tisch fallen lässt, ist die Definition verdorben.

• Die IQTIG-Definition fügt einen weiteren Fehler hinzu: Während in der IOM-Definition die „health services…consistent with current professional knowledge sein müssen, sollen in der IQTIG-Definition die Anforderungen „in Einklang mit professionellem Wissen stehen“. Was auch immer „Einklang“ heißen soll – eins muss klar sein: Anforderungen sind nicht abhängig vom Wissen. Wenn ich die Anforderung habe, von meinem Krebs geheilt zu werden, die Ärzte mir aber erklären, zurzeit gäbe es kein wirksames Heilmittel, dann haben sie ja recht – meine Anforderung ändert sich dadurch aber nicht.

Kommentar 3

Ob man den oder die, für die eine Pflegeleistung bestimmt ist, nun Patient/in oder Bewohner/in nennt, überlasse man dem allgemeinen Sprachgebrauch. Im Krankenhaus ist es der Patient, im Wohnheim der Bewohner, in der Pflege die zu Pflegenden. Oder analog zum Impfling (dem zu Impfenden) vielleicht der Pflegling? Da ringen wir immer noch um eine treffende Bezeichnung. „Pflegebedürftiger Mensch“ ist genau das, was gemeint ist, ist aber weder ein gebräuchlicher noch ein besonders schöner Ausdruck.

Kommentar 4

Die Bezeichnung „Patientensicherheit“ hat sich durchgesetzt. Sie verdeckt aber, dass damit die Sicherheit der Leistungen für den Patienten gemeint ist. Sicherheit ist ein Merkmal der Leistung, nicht des Patienten. Richtiger wäre also Schutz der Patienten vor der Unsicherheit der Medizin. Nun gut. Jeder weiß, was gemeint ist.

Nicht klug finde ich die Unterscheidung von vermeidbaren und unvermeidbaren Unerwünschten Ereignissen (UE). Auch angeblich unvermeidbare sind ja unerwünscht und können ziemlich unangenehm sein. Ein Verfahren, bei dem mehr „unvermeidbare“ UEs auftreten, ist eben unsicherer als eins mit weniger. Ein Verfahren, mit dem diese doch vermeidbar sind, ist dann besser.

Kommentar 5

Ich würde durchgängig von Merkmalen sprechen, nicht von Dimensionen. Das wäre fachlich richtig. In der Grafik sind ja auch Merkmale genannt. Die Bezeichnung „Dimensionen“, wie sie bei Donabedian und unter Berufung auf ihn auch vom IQTIG benutzt wird, ist im QM ungebräuchlich und widerspricht dem allgemeinen Sprachgebrauch.  Oder wer nennt Wirksamkeit und Sicherheit „Dimensionen“ eines Arzneimittels?

Kommentar 6

Alles, was von hieran folgt, schlägt sich mit dem Problem der Leistungserstellung unter erschwerten Bedingungen herum und wie Qualität unter eingeschränkten Ressourcen möglich wäre.

Das gehört alles nicht mehr zum Qualitätsbegriff, sondern zu den Voraussetzungen, unter denen versucht wird, die Anforderungen zu erfüllen. Ich schlage vor, diese Absätze zu streichen.

Vielleicht wäre hier aber der Platz, mal den Gedanken der Anspruchsklasse zu erläutern.

Das „Fazit“ ist noch sehr verworren und grammatikalisch nicht immer richtig.

Die zusammenfassende Darstellung als Definition im vorletzten Absatz erfüllt nicht die Anforderungen an eine Definition. Sie nimmt das vorher gesagte nicht richtig auf. Das gilt auch für den letzten Absatz. Ich würde diese beiden Absätze ohne Überarbeitung nicht hinausgehen lassen.

Beim Durcharbeiten des Dokumentes habe ich den Text kräftig redigiert. Vielleicht gefällt Ihnen ja das Eine oder Andere.

Fahrdorf, den 2020-04-09
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