Dans son document méthodologique, l'Institut pour la qualité et la transparence dans le domaine de la santé (IQTIG)[i] a tenté de définir la "qualité dans les soins de santé".

Chacun peut, s'il respecte quelques règles, définir un concept comme il l'entend et comme il le juge pratique. Il peut également choisir le terme qui lui convient. Il convient toutefois de tenir compte de trois éléments :

1. La description définitive d'un concept devrait être logique et compréhensible en soi et n'utiliser que des termes qui sont eux-mêmes déjà définis ou qui découlent sans équivoque du langage commun.
2. Les langues spécialisées et normales doivent être prises en compte lors du choix d'une désignation. Certains décalages dans les nuances sont parfois inévitables. Si le terme "qualité" est utilisé, il convient de tenir compte de la définition dans le langage technique.
3. Le test pratique doit être réussi.

Je pense qu'il est tout à fait possible d'appliquer le concept professionnel de qualité à l'assurance qualité des soins de santé et je ne vois aucune raison d'abandonner la définition reconnue au niveau international et dans les milieux professionnels. Nous devrions enfin exploiter les avantages de la conception récente de la qualité pour l'assurance qualité dans les soins de santé. Cela pourrait être très fructueux, en particulier pour le travail de l'IQTiG.

Il faudrait l'étudier. Lire l'article complet

[i] Institut pour la qualité et la transparence dans le secteur de la santé Bases méthodologiques V1.1 Version : 15 avril 2019 https://iqtig.org/dateien/dasiqtig/grundlagen/IQTIG_Methodische-Grundlagen-V1.1_barrierefrei_2019-04-15.pdf, dernièrement consulté 2021-02-05

1 La définition de l'IQTiG

La section 1, "Qualité des soins de santé", stipule que

"L'IQTiG définit la qualité dans la Les soins de santé sont donc les suivants :

Qualité le Les soins de santé sont la mesure dans laquelle les soins dispensés aux individus et aux populations répondent à des exigences qui sont centrées sur le patient et qui sont conformes aux connaissances professionnelles". (c'est moi qui souligne)

La définition est reliée aux phrases précédentes par "donc". On y lit

... "les soins de santé doivent être évalués en fonction de la mesure dans laquelle ils répondent à ces objectifs généraux et aux exigences qui en découlent".

Quatre questions se posent :

1. Qu'entend-on par "soins aux individus et aux populations" ?
2. Les exigences peuvent - selon le contexte - être déduites des objectifs supérieurs de certains documents normatifs. Elles doivent être centrées sur le patient et conformes au savoir professionnel. Les exigences qui ne sont pas centrées sur le patient et qui ne sont pas conformes au savoir professionnel sont-elles pour autant exclues ? Les objectifs sont-ils des exigences ? Ou est-ce que l'objectif général est de satisfaire aux exigences ? Ou ne peuvent-ils pas tous être déduits des objectifs supérieurs ? Qui le détermine et comment ? Quels sont les principes de la centration sur le patient ? Qu'est-ce que le savoir professionnel ?
3. Comment savoir si les exigences sont remplies ?
4. Comment tenir compte, lors de la mise à l'échelle, du fait que toutes les exigences ne sont pas remplies, mais seulement quelques-unes, ou que les exigences ne sont que partiellement remplies, ou encore - en combinaison - que certaines exigences ne sont que partiellement remplies ? Pour la question méthodologique de savoir comment la qualité doit être évaluée, voire mesurée, cela serait d'une importance décisive.

Contrairement à ce qui est affirmé, cette définition ne peut pas se référer à la définition de la norme DIN EN ISO 9000:2015. Elle ne correspond pas non plus à la définition de l'Institute of Medicine.

2 La définition ISO

La définition de la norme DIN EN ISO 9000:2015 n'est citée que de manière fragmentaire. Dans son intégralité, elle dit[i]:

"Qualité : degré auquel un ensemble de caractéristiques intrinsèques (3.10.1) d'un objet (3.6.1) répond à des exigences (3.6.4)".

Les chiffres entre parenthèses renvoient aux termes utilisés dans la définition qui sont définis ailleurs. "Inhérent" est expliqué dans la note 2 par "inhérent à un objet", par opposition à "associé".

"Un jeu" est emprunté au langage courant, comme pour un jeu de clés à molette ou un jeu de couverts composé d'un couteau, d'une fourchette et d'une cuillère. Il s'agit de choses qui vont ensemble, mais qui ne sont pas équivalentes et qui ne peuvent donc pas être facturées.

La définition de l'IQTiG se passe des éléments "un ensemble de caractéristiques inhérentes à un objet". L'"objet" (général) est remplacé par "les soins aux individus et aux populations". Au premier abord, cela semble anodin, comme une spécification visant à adapter la définition aux soins de santé. Mais ce n'est pas aussi simple que cela.

Ce changement soulève trois problèmes :

1. L'"approvisionnement des individus et des populations" devient une entité censée répondre à des exigences. Or, ce n'est pas le cas. Si l'on y regarde de plus près, les "soins aux individus et aux populations" regroupent deux classes d'objets qui doivent être soigneusement distinguées, à savoir la classe des mesures de traitement individuelles pour (1) les soins aux individus et la classe des structures et règles organisationnelles pour (2) les soins aux populations.

Si la définition doit s'appliquer aux deux types de soins, les "soins aux individus" doivent être séparés des "soins aux populations" par "ou", c'est-à-dire qu'ils ne doivent pas être reliés par un "et".

1. Les éléments des classes - les mesures relatives à (1) ou les règles relatives à (2) - peuvent effectivement répondre ou non à des exigences. Les désignations de classe ne remplissent cependant pas d'exigences. On peut seulement déterminer si quelque chose en fait partie ou non. Qu'est-ce qui doit donc satisfaire aux exigences ? Les traitements individuels ou la fourniture de tels traitements à des populations entières ? Cela reste indéterminé.
2. On se demande à quoi on reconnaît la satisfaction des exigences. La définition technique résout cette question de la manière suivante : un objet possède des caractéristiques qui permettent de distinguer si une exigence est remplie ou non. Les caractéristiques sont ce à quoi on reconnaît quelque chose. Elles peuvent être qualitatives (ou mieux : non quantitatives) ou quantitatives. Auparavant, on concevait la qualité comme l'ensemble des caractéristiques qui répondent aux exigences. C'était insuffisant. Aujourd'hui (ou depuis la révision ISO 9000:2015), on y trouve "un ensemble de caractéristiques inhérentes", pour bien montrer que les caractéristiques vont ensemble, mais qu'elles ne sont pas équivalentes.

Un service d'approvisionnement possède des propriétés distinctives - c'est-à-dire des caractéristiques. Les caractéristiques de l'approvisionnement répondent soit aux exigences, soit non (qualitativement), soit dans une certaine mesure (quantitativement). On peut alors le vérifier ou le mesurer.

La définition de l'IQTiG supprime de la définition de la qualité l'objet de l'observation et ses caractéristiques, qu'il s'agit au final de mesurer ou de contrôler. Comment cela peut-il être bien fait ?

3 LA définition de l'OIM

La définition de l'IQTiG ne devrait pas non plus se baser sur la définition de l'Institute of Medicine [ii] de la qualité. Le terme "qualité" y est certes utilisé, mais la description définitoire correspond mieux à l'efficacité. L'efficacité est la caractéristique d'une action qui augmente la probabilité d'un événement souhaité. L'OIM réduit la qualité à la caractéristique de l'efficacité. Cela correspond tout à fait à la conception de l'époque (1990 !). Entre-temps, l'IOM a découvert que d'autres caractéristiques font partie de l'ensemble des caractéristiques inhérentes aux prestations médicales, comme par exemple la sécurité (ainsi avec le document To Err is Human en 2000). La définition de l'OIM n'est - selon le mode d'expression de l'IQTiG - qu'unidimensionnelle et devrait enfin être rejetée.

Le document méthodologique le dit très justement :

"Tous les cadres conceptuels ont en commun de mettre en évidence que la qualité est multidimensionnelle et qu'elle ne peut pas être évaluée de manière exhaustive sur la base de quelques aspects isolés".

Outre le fait que les dimensions, les aspects et les caractéristiques sont ici confondus, cette constatation est une raison suffisante pour inclure dans la définition de la qualité "un ensemble de caractéristiques d'un objet".

4 Proposition de définition

La définition devrait donc être la suivante

La qualité (d'une prestation médicale) est la mesure dans laquelle un ensemble de caractéristiques inhérentes au traitement de personnes individuelles répond à des exigences".

La qualité (des soins de santé d'une population) est la mesure dans laquelle un ensemble de caractéristiques inhérentes à l'organisation des soins d'une population répond à des exigences".

Tout le reste (quelles sont les exigences et qui les pose, quelles sont les caractéristiques d'un traitement ?) est ensuite expliqué de préférence dans des notes.

1. Dans le domaine des soins de santé, il est possible de considérer la qualité du traitement de personnes individuelles ou l'organisation des soins de populations entières. L'objet de l'observation doit toujours être identifié.
2. Les exigences peuvent être définies, habituellement supposées ou généralement obligatoires.

Les exigences en tant qu'obligations découlent le plus souvent de normes généralement reconnues telles que les directives KRINKO, les lignes directrices des sociétés spécialisées, les directives de laboratoire, y compris le cadre légal tel que la loi sur les droits des patients, la loi sur les médicaments, la loi sur les transfusions, la radioprotection, la sécurité au travail, etc. pour la production de prestations médicales. D'autres exigences sont habituellement supposées dans le contexte social, culturel et politico-économique respectif, sans qu'elles nécessitent une justification supplémentaire ou une nouvelle formulation explicite.

D'autres exigences sont définies par le destinataire de la prestation lui-même ou de son point de vue, le plus souvent après une enquête minutieuse sur ses besoins. Le bénéficiaire de la prestation n'est pas tenu de définir les exigences de sa propre connaissance. Il peut se faire conseiller par des spécialistes et se concerter avec le prestataire pour ce faire.

D'autres exigences peuvent être posées par des parties intéressées qui ne sont pas elles-mêmes bénéficiaires de la prestation. Elles peuvent s'inspirer de principes généraux, de principes ou de leurs propres objectifs.

1. L'efficacité et la sécurité sont des exemples de classes de caractéristiques de la conception (design) ; la durée, la stabilité, la robustesse, la coordination et la continuité sont des exemples de caractéristiques de la performance ; l'acceptabilité est une classe de caractéristiques de la conception et de la performance.
2. L'adéquation est une caractéristique du choix d'une procédure.

En matière d'assurance qualité médicale, on privilégie la qualité de la prestation elle-même (design) et celle de sa fourniture (performance). La procédure de traitement choisie doit correspondre aux besoins du bénéficiaire de la prestation. Les conditions sociales générales des soins de santé doivent être prises en compte.

5 L'objet de la réflexion

En principe, la prise en charge d'un individu et celle d'une population peuvent faire l'objet d'une observation de la qualité de la même manière. On peut examiner la prise en charge d'un patient porteur d'un stimulateur cardiaque dans une clinique (prise en charge d'une personne individuelle). Ou bien on examine la prise en charge de tous les assurés d'une région qui souffrent d'un bloc AV (prise en charge d'une population).

Mais il y a un monde entre les deux.

La confusion vient de l'utilisation non clarifiée du mot "soins de santé". Ce terme désigne-t-il le traitement de patients individuels (medical practice) ou l'ensemble des conditions organisationnelles nécessaires à la fourniture de prestations (health care system, santé publique) ?

Que faut-il considérer des deux ? Considère-t-on l'organisation du marché de la santé - c'est ce que fait l'OCDE avec ses indicateurs - ou les différentes prestations médicales qui, dans leur ensemble, doivent contribuer à la santé ? On peut en déduire les deux. La mission fondamentale de l'IQTiG est d'évaluer la qualité des prestations fournies par les prestataires de soins dans le secteur hospitalier. Mais qu'en est-il lorsque des priorités sont fixées, selon "que le regard se porte plutôt sur le système de santé dans son ensemble ou sur la qualité des soins de certains prestataires". Il ne s'agit pas de "priorités" qui peuvent être fixées différemment, mais de différences catégorielles dont la confusion entraînera des contradictions lourdes de conséquences.

6 Remarques sur les soins de santé

On pense au § 1 du code de déontologie des médecins exerçant en Allemagne, qui stipule que "les médecins servent la santé de l'individu et de la population". Dans l'ordre des médecins du Reich (1935), cela s'appelait encore "Service à la santé de l'individu et de l'ensemble de la population".

Le service de la santé conduit à la formation malheureuse du mot "soins de santé". Il n'est évidemment pas possible de fournir des soins de santé, car la santé n'est pas un produit ou un service qui permettrait d'approvisionner les gens comme on le ferait avec des aliments, de l'électricité ou de l'eau. Autrefois, on parlait de "soins aux malades", ce qui avait encore un sens dans la mesure où l'on pensait à des prestations permettant de soigner ou d'entourer les malades afin qu'ils ne souffrent pas de pénurie.

Si l'on souhaite qualifier de soins de santé l'offre de services de dépistage, de traitement, de prévention des maladies, de rétablissement après une maladie et de soins, il faut garder à l'esprit que ce sont toujours les services eux-mêmes qui font l'objet de l'évaluation de la qualité et non une abstraction telle que "les" soins de santé "de" la population.

Pour bien les distinguer, il convient d'appeler "système de santé" le système politique, économique et social dans lequel les services sont fournis. Même dans ce cas, il faut bien comprendre que nous utilisons le terme "système de santé" pour désigner une organisation fermée et concrète, comme par exemple le National Health System anglais ou son équivalent en Irlande, au Danemark et en Suède. D'autre part, nous désignons ainsi l'interaction de plusieurs organisations telles que les caisses d'assurance maladie, les fournisseurs de prestations, les sociétés spécialisées et les administrations de la santé, qui n'est pas du tout systématique, mais plutôt chaotique, comme en Allemagne ou aux États-Unis par exemple. Pour mieux rendre compte de la situation, on parle depuis quelque temps d'"économie de la santé" ou de "marché de la santé". En raison des connotations, je préfère parler de "système de soins de santé".

Parallèlement, il existe un service public de santé (SPS) dont les tâches sont régies par la loi. Il est organisé en autorités sanitaires inférieures (Gesundheitsämter) et est donc largement soustrait aux forces du marché. Le ÖGD ne s'occupe pas tant de la santé des individus que de la promotion et de la protection de la santé de la population dans son ensemble. Il est également possible d'examiner la qualité du service public de santé, mais ce n'est pas la mission de l'IQTiG.

On peut donc formuler ceci : Dans chaque Etat, on peut identifier un secteur économique plus ou moins systématiquement organisé et délimitable, qui produit des prestations de dépistage, de traitement, de prévention des maladies, de rétablissement après une maladie et de soins. La production, la distribution et la consommation des prestations dépendent de l'organisation politique des relations économiques, qui peuvent aller d'un monopole d'État à une libéralisation du marché, en passant par des formes mixtes de relations réglementées entre prestataires, bénéficiaires et payeurs. Il ne fait aucun doute que ces formes ont un impact sur les coûts de production, les prix, la disponibilité locale et - bien entendu - la qualité des services.

La qualité des prestations est toutefois évaluée indépendamment du fait que le cadre politique soit favorable ou non - sinon, il ne serait pas possible d'évaluer l'impact d'un changement de cadre sur la qualité de la prestation de services ! Il en va de même pour les prix et la disponibilité locale.

7 Remarques sur les "exigences

La définition de l'IQTiG limite les exigences relatives à l'objet de l'observation à celles qui sont "centrées sur le patient et conformes aux connaissances professionnelles".

La norme DIN EN ISO 9001:2015 définit "3.6.4 Exigence [comme] une exigence ou une attente qui est définie, habituellement supposée ou obligatoire".

Comme les soins de santé concernent toujours les patients, toutes les exigences sont, d'une manière ou d'une autre, centrées sur le patient. La caractéristique ne sert alors plus à faire la distinction. Elle n'est rien de plus qu'un adjectif superflu et aussi insignifiant que "le patient est toujours au centre" ! Si l'on veut considérer la qualité des traitements médicaux, le processus de traitement est "au centre", si l'on veut. Les exigences doivent être posées du point de vue du patient - rien d'autre n'a de sens. Est-ce là ce que signifie être centré sur le patient ? Mais qu'en est-il des exigences qui ne sont pas du tout centrées sur le patient ?

Si l'on qualifie les exigences des documents normatifs d'obligatoires ou de présupposées de manière générale, on pourrait les énumérer. Toutes ne sont pas centrées sur le patient, loin s'en faut. Il se peut que les organisations, les parties intéressées et les clients (patients) aient des exigences qui vont dans le même sens, qui se contredisent ou même qui s'excluent. Cette problématique est ici passée sous silence.

La limitation à la conformité avec les connaissances professionnelles est encore plus problématique. Les exigences auxquelles il est fait référence ne sont pas claires. L'étendue et le contenu du "savoir professionnel" sont bien trop vagues pour cela. Qu'est-ce que le professionnalisme, où commence-t-il et où finit-il ? De quelle profession s'agit-il ? Ou s'agit-il d'une discipline spécialisée ? Ou de cercles professionnels ? Présuppose-t-elle une autorisation de l'État ou une autre reconnaissance ? Dans quel groupe professionnel existe-t-il un consensus général sur la reconnaissance du savoir ? Et qui a exprimé le savoir relatif aux exigences de manière suffisamment explicite pour que la conformité puisse être établie ?

Est-ce que cela exclut toutes les exigences qui ne reposent pas sur des connaissances professionnelles ? Les exigences doivent-elles d'ailleurs correspondre à des connaissances ?

Prenons le cas d'une personne atteinte d'un cancer rare et jusqu'à présent mortel. Le traitement clinique doit être efficace et sûr. D'après les connaissances professionnelles, il n'existe aucun traitement qui réponde à cette exigence. Ou bien il n'y a pas (encore) de preuves de son efficacité - ce qui n'est pas la même chose. Jusqu'ici, c'est vrai. Mais l'exigence n'en reste pas moins valable et personne ne la contredira. L'exigence est formulée du point de vue du patient, indépendamment du fait qu'elle puisse être satisfaite ou non. Parce qu'il en est ainsi, les disciplines spécialisées cherchent des moyens efficaces, les testent, élargissent leurs connaissances et améliorent ainsi le traitement - afin de pouvoir satisfaire à l'exigence.

Le savoir professionnel se réfère toujours aux caractéristiques d'une prestation - les exigences ne doivent pas être justifiées par le savoir professionnel. Si l'on veut que "centré sur le patient" ait un quelconque sens, il faut abandonner l'idée qu'une corporation bienveillante limite les exigences en matière de qualité des prestations médicales à ce qui est conforme à son savoir - un savoir qu'elle a acquis en vertu de son existence professionnelle.

La qualité des soins de santé serait alors le degré auquel les soins sont ce qu'ils devraient être selon certaines personnes, sans indiquer qui sont ces personnes et quelles sont leurs exigences.

En conséquence, le document méthodologique ci-dessous parle davantage de directives que d'exigences. Les institutions font des prescriptions, les patients posent des exigences. Pour une "centration sur le patient", cela fait toute la différence.

8 Remarque sur les "caractéristiques et dimensions

La confusion est par ailleurs renforcée par l'utilisation peu claire du terme "dimension".

Le terme "dimension" peut être utilisé jusqu'à DONABEDIAN[iii] (et au-delà de lui). Elle a été répétée de nombreuses fois depuis. En outre, des "composantes de la qualité", des "aspects fondamentaux de la qualité", des "objectifs clés du système de santé" ou des "domaines" ont été proposés. Certes, DONABEDIAN[iv] ne considérait pas sa triade structure, processus, résultat comme des "dimensions de mesure". Il était plutôt à la recherche de caractéristiques permettant de reconnaître les "bons" systèmes de soins de santé.

La "dimension" est ici un terme malheureux. Il désigne habituellement la mesure, l'étendue ou la dimension, par exemple d'un corps en longueur, en largeur ou en hauteur, ou l'étendue en termes d'appréhension spatiale, temporelle et conceptuelle.[v]. Chaque dimension a son propre vecteur de base, indépendant des autres. En physique, la dimension indique la puissance des trois unités de base (g, cm, sec) dans une grandeur donnée.[vi] Ce n'est pas du tout ce dont il est question ici.

Lorsque l'on mesure des systèmes socioculturels de soins de santé, on peut peut-être parler de "dimensions" au sens métaphorique, comme l'a fait DONABEDIAN. Cependant, si l'on veut comparer les systèmes, il faut identifier les caractéristiques qui permettent d'établir les différences.

Le concept de l'IQTiG souffre ici de son langage peu clair : il y est dit

"De telles exigences fondamentales en matière de soins de santé sont souvent résumées sous la forme de dimensions qualitatives fondamentales dans un cadre conceptuel (conceptual framework) de la qualité".

Les "exigences fondamentales" ... peuvent-elles être résumées "sous la forme de dimensions qualitatives fondamentales" ? Que signifie le fait que la centration sur le patient doit être comprise comme un modèle général pour toutes les dimensions ? Un modèle pour les dimensions ? Quelle est alors la différence entre exigence et dimension ? Il est au moins admis que les exigences ou les dimensions se distinguent "par le fait que le regard se porte plutôt sur le système de santé dans son ensemble ou sur la qualité des soins des différents prestataires de services". Les exemples cités ne correspondent cependant pas du tout aux deux orientations :

Un système de soins peut favoriser ou entraver l'efficacité, la sécurité et l'"orientation vers les besoins des patients" des prestations de traitement, mais ce ne sont pas en soi des caractéristiques du système qui permettent de mesurer la différence.

En y regardant de plus près, les "dimensions" mentionnées sont toutes des caractéristiques des prestations fournies dans le cadre du traitement médical : Efficacité, sécurité des patients, orientation de l'organisation des soins vers les patients, opportunité et disponibilité, adéquation, coordination et continuité. La "sécurité des patients" est une caractéristique quelque peu ambiguë. Le terme désigne en effet la protection contre les dangers de la médecine. Il s'agit de la sécurité ou plutôt de l'incertitude des prestations médicales. Mais c'est ainsi que nous l'avons toujours compris.

9 Mesure des caractéristiques

Ces caractéristiques (et bien d'autres) peuvent être mesurées ou contrôlées. C'est précisément ce que l'IQTiG doit et veut faire. Le document méthodologique de l'IQTiG parle à juste titre de caractéristiques au paragraphe 5.1 et la définition techniquement correcte de la caractéristique de qualité apparaît même au paragraphe 5.2.3 ! J'ai d'autant plus de mal à comprendre pourquoi les caractéristiques ont disparu de la définition de la qualité.

Dans la suite du document méthodologique, le terme "critère de qualité" est de plus en plus souvent utilisé. L'utilisation s'écarte toutefois nettement de l'usage professionnel habituel. La raison de cet usage n'est toutefois pas expliquée.

Après une clarification aussi laborieuse des termes, les caractéristiques, les attributs de qualité, les aspects de qualité, les modèles de qualité, les indicateurs de qualité, les dimensions de qualité, les objectifs de qualité et les exigences se confondent à nouveau. Comment comprendre une phrase comme celle-ci : "Ce n'est qu'avec les caractéristiques de qualité que des exigences concrètes sont posées aux soins médicaux pour un aspect spécifique, exigences sur la base desquelles la qualité des soins peut être évaluée. Ces exigences sont appelées objectifs de qualité".

On peut mesurer des caractéristiques quantitatives. Les caractéristiques qualitatives peuvent être contrôlées. La qualité en tant que degré de réalisation peut être estimée - elle ne peut pas être mesurée, pas plus que les aspects et les dimensions. Les objectifs encore moins - ils sont fixés. Les exigences sont relevées. Même les caractéristiques ne peuvent parfois être mesurées qu'indirectement, par le biais d'indicateurs. Sans cet aveu, il n'est pas possible de parler raisonnablement de méthodes de contrôle et de mesure.

Les méthodes de mesure et de contrôle des caractéristiques de conception ou de performance varient considérablement, en particulier lorsqu'elles concernent des caractéristiques qualitatives ou quantitatives. Pour les caractéristiques de performance, on considère généralement une caractéristique de contrôle (indicateur) dans le temps. Les caractéristiques d'acceptabilité ne sont pas toujours inhérentes et sont soumises à une influence sociale et culturelle. L'acceptabilité d'un traitement ne peut être évaluée qu'au cas par cas.

Ceux qui veulent considérer tout cela comme une coupe de cheveux en quatre superflue se pencheront encore sur la question lorsqu'il s'agira à l'avenir de déterminer avec suffisamment de précision un degré de conformité exceptionnellement bon ou insuffisant à des exigences, afin de pouvoir justifier des majorations ou des réductions. Il s'agit de plus ou moins d'argent. Une telle différence doit être rendue "perceptible" d'une manière ou d'une autre, sinon le résultat sera contesté.

10 Littérature

[i] DIN Deutsches Institut für Normung e. V. Norme DIN EN ISO 9000:2015, 0.11.2015 : Systèmes de gestion de la qualité - Principes fondamentaux et définitions. Beuth Berlin 2015

[ii] Lohr, Kathleen (éd.) (1990) : A Strategy for Quality Assurance. A report of a study by a committee to desigan a strategy for quality review and assurance in Medicare. Institute of Medicine, Division of Health Care Services. 2 volumes. Washington D.C., USA : National Academy Press

[iii] Donabedian, Avedis (1980) : Explorations in quality assessment and monitoring. Ill. Ann Arbor, Mich. : Health Administration Pr.

[iv] Donabedian, Avedis (1966) : Evaluating the Quality of Medical Care. In : Milbank Q Milbank Memorial Fund Quarterly Health and Society 44, p. 166-203.

[v] Duden Das große Fremdwörterbuch 4e édition Mannheim et Leipzig 2007

[vi] Arc-en-ciel A ; Meyer U. Dictionnaire des termes philosophiques. Meiner Hambourg 2013).

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Dr. U. Paschen 2021

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