Commentaires sur le document du GT Soins

D'abord

Le contexte de la définition de la qualité ne devrait pas être recherché dans les soins, mais là où le mot "qualité" est utilisé.

On peut parler de qualité dans de nombreux contextes : en philosophie, en tant que qualité ou essence. La qualité en tant que contraire de la quantité ou lorsque la quantité doit se transformer en qualité. Pour les variétés de matériaux (tissu de qualité Manchester) ou pour les médicaments, dont la qualité pharmaceutique est importante.

C'est pourquoi je recommande de commencer par préciser le contexte dans lequel il est question ici de "qualité des soins".

Pour le groupe de travail d'une société de discipline médicale, seul le contexte "gestion de la qualité" entre en ligne de compte s'il veut "définir la qualité"...

Dans le QM, on parle toujours de la qualité de

(1) produits ou (services) créés par un fournisseur (ici : les soignants) pour quelqu'un (ici : les personnes qui ont besoin de soins). Dans cette mesure, ils sont toujours "centrés sur le client".

(2) Cela implique un certain cadre organisationnel. La prestation doit être fournie en collaboration avec plusieurs personnes. Si les soins sont dispensés par une seule personne, cela n'a pas de sens de parler de QM.

(3) Dans ce contexte, il convient également de préciser que la prestation est toujours fournie en échange d'une contrepartie (échange). Le document du GT souligne à juste titre la différence entre les soins professionnels et les soins non professionnels. Ces derniers peuvent certes être bons ou mauvais. On peut également poser des exigences aux prestations charitables. Mais on ne peut pas exiger qu'elles soient remplies.

Parler de "qualité des soins" n'a de sens que dans le contexte des soins professionnels. Ils offrent des prestations individuelles délimitées qui sont souvent regroupées en complexes plus importants. Ils sont le fruit d'une coopération institutionnelle (hôpital, maison de soins, service de soins ou autre). Elle repose sur une formation professionnelle. Elle est rémunérée parce que les prestataires de soins en tirent leurs moyens d'existence. La gestion de la qualité sert à organiser la production de la prestation de manière à répondre aux exigences de ceux pour qui elle est fournie - rien d'autre n'a de sens. Il est parfois nécessaire de prouver que le résultat a été atteint.

Pour pratiquer la GQ, il faut savoir ce que l'on entend par qualité.

Logique.

Commentaire 1

La définition de l'OIM (1990 !) est insuffisante. Elle comporte trois erreurs graves :

• Elle mentionne les services de santé pour les individus et pour les populations dans un même souffle. Les résultats souhaités en termes de santé sont toutefois très différents. Lors d'une épidémie, nous agissons sur les patients individuels avec des prestations de soins et mesurons le succès sur chaque patient. C'est centré sur le patient. Les mesures ciblées sur la population sont très différentes. Le résultat est mesuré à l'aide de chiffres statistiques - l'individu n'apparaît pas parce que ces mesures sont centrées sur la population.

Les soins sont toujours centrés sur le patient, jamais sur la population. Nous pouvons donc laisser de côté l'aspect populationnel.

• Si on lit attentivement, on s'aperçoit que ce n'est pas du tout la qualité qui est définie, mais l'efficacité. L'efficacité est la caractéristique d'une prestation qui augmente la probabilité d'un événement souhaité. En d'autres termes, la définition de l'OIM réduit la qualité à l'efficacité. Ce n'est que dix ans plus tard que cette erreur a été corrigée par le rapport "To Err Is Human". Car la sécurité est au moins aussi importante que l'efficacité. Ne serait-ce que pour cette raison, il faudrait enfin rejeter la définition de K. LOHR en 1990.
• Les services doivent être "consistants" (compatibles, non contradictoires) avec les connaissances professionnelles. Mais qu'est-ce que le savoir professionnel ? Qui le détermine ? Ne change-t-il pas constamment ? Qu'en est-il de l'innovation ? A bien y regarder, cette partie de la définition est monstrueuse : les prestations ne doivent pas contredire les opinions de la profession (médicale ?). Florence Nightingale n'aurait eu aucune chance.

Aujourd'hui, on dit qu'elles doivent être basées sur des preuves. Mais cela signifie autre chose : les déclarations sur les prestations (à quel point elles sont efficaces, sûres ou acceptables) doivent être basées sur des preuves. "Basé sur des preuves" n'est donc pas un critère de qualité de la prestation, mais de la déclaration sur les prestations. Si grand-mère me recommande du thé au cumin contre la constipation, parce que sa grand-mère l'a déjà recommandé, ce n'est pas une preuve - mais cela peut tout de même être très efficace, sûr de toute façon, mais peu acceptable (désagréable) en raison du goût. Mais nous n'avons pas de preuves à ce sujet, seulement la parole de la grand-mère.

Commentaire 2

Malheureusement, l'IQTIG a repris trois erreurs et en a ajouté une :

• La prise en charge de populations est orientée vers les populations. Les soins aux individus sont centrés sur le patient. L'un ne va pas sans l'autre. Les soins aux populations ne sont justement pas centrés sur le patient. Mais les soins n'ont qu'à supprimer ce point. Ils ne sont jamais orientés vers les populations.
• Après tout, la définition de l'IQTIG reprend une formulation de la norme DIN EN ISO 9000:2015 : le "respect des exigences". Mais à quoi peut-on reconnaître si les exigences sont remplies ? On ne le sait pas. En revanche, l'ISO le dit clairement : les caractéristiques de la prestation doivent satisfaire aux exigences. Pas seulement une caractéristique, mais un "ensemble de caractéristiques". "Un ensemble de" signifie des caractéristiques qui vont ensemble mais qui ne doivent pas être compensées entre elles.

La norme ISO 9000 se réfère concrètement à la prestation ou au produit, c'est-à-dire aux soins individuels et non à un terme générique et abstrait comme "les" soins. Les "soins aux personnes" sont la désignation d'un ensemble de prestations de soins, dont chacune remplit ou non des exigences en soi. Parce que la définition de l'IQTIG ne définit pas l'objet de la réflexion en tant que "soins" et laisse de côté "l'ensemble des caractéristiques", la définition est corrompue.

• La définition de l'IQTIG ajoute une autre erreur : alors que dans la définition de l'OIM, les "health services...doivent être consistent with current professional knowledge, dans la définition de l'IQTIG, les exigences doivent être "en accord avec les connaissances professionnelles". Quel que soit le sens de cette "cohérence", une chose doit être claire : Les exigences ne dépendent pas des connaissances. Si j'ai l'exigence de guérir de mon cancer, mais que les médecins m'expliquent qu'il n'existe pas de remède efficace à l'heure actuelle, ils ont raison, mais mon exigence ne change pas pour autant.

Commentaire 3

Laissons à l'usage courant le soin de déterminer si l'on appelle patient ou résident celui ou celle à qui est destinée une prestation de soins. A l'hôpital, il s'agit du patient, dans les foyers, du résident, dans les soins, des personnes à soigner. Ou par analogie avec le vaccinant (celui qui doit être vacciné), peut-être le soignant ? Nous nous efforçons encore de trouver un terme approprié. "Personne nécessitant des soins" est exactement ce que l'on veut dire, mais ce n'est ni une expression courante ni une expression particulièrement belle.

Commentaire 4

L'expression "sécurité des patients" s'est imposée. Mais elle masque le fait qu'elle désigne la sécurité des prestations pour le patient. La sécurité est une caractéristique de la prestation, pas du patient. Il serait donc plus juste de parler de protection des patients contre l'insécurité de la médecine. Très bien. Tout le monde sait de quoi il s'agit.

Je ne trouve pas judicieuse la distinction entre événements indésirables (EI) évitables et inévitables. Même les événements soi-disant inévitables sont indésirables et peuvent être assez désagréables. Une procédure avec plus d'EI "inévitables" est moins sûre qu'une procédure avec moins d'EI. Une procédure qui permet de les éviter est alors plus sûre.

Commentaire 5

Je parlerais systématiquement de caractéristiques et non de dimensions. Ce serait techniquement correct. Le graphique mentionne d'ailleurs des caractéristiques. Le terme de "dimensions", tel qu'il est utilisé par Donabedian et, en se référant à lui, également par l'IQTIG, n'est pas usité dans le domaine de la gestion de la qualité et est contraire à l'usage courant. Qui qualifie l'efficacité et la sécurité de "dimensions" d'un médicament ?

Commentaire 6

Tout ce qui suit traite du problème de la production de prestations dans des conditions difficiles et de la manière dont la qualité serait possible avec des ressources limitées.

Tout cela ne fait plus partie de la notion de qualité, mais des conditions dans lesquelles on essaie de répondre aux exigences. Je propose de supprimer ces paragraphes.

Mais ce serait peut-être l'occasion d'expliquer l'idée de classe d'âge.

La "conclusion" est encore très confuse et pas toujours correcte d'un point de vue grammatical.

La présentation synthétique sous forme de définition dans l'avant-dernier paragraphe ne répond pas aux exigences d'une définition. Elle ne reprend pas correctement ce qui a été dit précédemment. Il en va de même pour le dernier paragraphe. Je ne laisserais pas sortir ces deux paragraphes sans les retravailler.

En travaillant sur le document, j'ai beaucoup édité le texte. Peut-être que l'une ou l'autre chose vous plaira.

Fahrdorf, le 2020-04-09
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