Cherchez ce mot-clé sur Google ! Des dizaines d'avocats spécialisés dans le droit médical vous y expliquent à mots couverts le rôle central de cette formule. Dans le droit des patients (BGB § 630h), on peut lire : „1) Une faute du praticien est présumée lorsqu'un risque général lié au traitement s'est concrétisé, qui était entièrement maîtrisable par le praticien et qui a entraîné une atteinte à la vie, à l'intégrité physique ou à la santé du patient“.“
Le paragraphe (5) renforce encore la formule autour de la faute grave : „(5) S'il existe une faute grave dans le traitement et si celle-ci est en principe susceptible de provoquer une atteinte à la vie, à l'intégrité physique ou à la santé du type de celle qui s'est effectivement produite, il est présumé que la faute dans le traitement a été la cause de cette atteinte“. Cela s'applique également aux mesures tardives ou à l'absence de mesures. La première question que pose le juge est de savoir si tout ce qui est raisonnablement possible a été fait pour maîtriser complètement le processus. Les erreurs „inévitables“ n'existent pas.
Avec ces règles, le législateur veut réduire la charge de la preuve pour les patients. Des événements aussi choquants que des opérations du mauvais côté, des tampons oubliés dans le ventre, des organes retirés par erreur ou des diagnostics histologiques erronés ne sont pas seulement des tragédies pour les personnes concernées. Ce sont des échecs pour les soignants. D'une part, parce qu'ils ont des conséquences si graves. D'autre part, parce que nous savons exactement comment ils auraient pu être évités. Ce sont des événements qui ne devraient jamais se produire - Never Events.
Et pourtant, elles se produisent. Elles ne diminueront pas si nous les inscrivons dans un registre ou si nous clouons les auteurs au pilori.
„Risque entièrement maîtrisable“ est la traduction appropriée de Never Event. L'idéal est le processus entièrement maîtrisé. La sécurité est un critère de qualité. Les événements indésirables ne doivent pas se produire, et encore moins les événements graves. Et ce qui semble inévitable aujourd'hui pourra peut-être être évité demain.
L'avantage de la formulation „risques entièrement maîtrisables“ réside dans la recommandation d'action qui en résulte. Nous devons examiner en détail le processus dans lequel un risque s'est réalisé. Plus encore : nous devons examiner les processus de manière prospective pour savoir où des erreurs sont possibles et quelles influences - techniques ou humaines - y conduisent. Si nous savons par expérience où se trouvent les dangers ou si nous ne pouvons que les imaginer. C'est aux points de contrôle critiques que nous devons insérer nos barrières de sécurité. Les lettres magiques sont HACCP et FMEA.
U. Paschen, 2026-03-23
Un congrès annuel est l'occasion pour les membres d'une société de discipline médicale d'échanger leurs points de vue. Ils souhaitent présenter leurs travaux à leurs collègues et en discuter avec eux. Avec son appel à communications, la société s'adresse à tous ses membres et compte sur leur participation.
L'appel à communication limite peut-être les thèmes à un point fort ou mentionne quelques sections avec des thèmes qui reflètent les facettes de la discussion professionnelle. Il y a peut-être un thème général sur lequel les soumissions sont privilégiées parce qu'il est d'actualité.
Pour lancer un appel à contributions, il suffit de prévoir un congrès annuel. Il n'est même pas nécessaire de connaître la date exacte de la conférence. Il n'est pas non plus nécessaire de savoir où elle se tiendra. Il faut juste que tout le monde ait une chance équitable de contribuer.
Il ne faut pas non plus reléguer les contributions des membres à une exposition de posters ou à une séance de "Kessel Buntes" en marge. Les membres doivent figurer dans le programme principal - sinon, on n'est rien de plus qu'un organisateur de congrès qui devrait alors afficher systématiquement la TVA.
Avec son appel à communications, une société spécialisée montre que les présentations ne sont pas décidées en petit comité. Elle tient à la participation de tous ses membres. Qu'elle veut offrir aux jeunes collègues l'occasion de se présenter au monde professionnel. Qu'elle sélectionnera les contributions de manière équitable en tenant compte de critères de forme et de contenu. Et ainsi promouvoir la qualité professionnelle des contributions.
Si, dans un premier temps, le nombre d'inscriptions n'est pas très élevé, ce n'est pas un contre-argument : cela se fera. Il est toujours possible de combler les lacunes à la fin. Ce qui est peu engageant, c'est de vanter les mérites de conférences intéressantes qui ont déjà été sélectionnées pour le programme.
Il est alors évident que les conférenciers doivent payer les frais de participation à la conférence - celle-ci est organisée pour eux en tant que forum. Les conférenciers recrutés exigent à juste titre des honoraires ou une participation gratuite et la prise en charge des frais de déplacement.
L'appel à communications a une autre fonction importante : il fait partie de la stratégie de marketing. Sans paraître intrusif, l'organisateur fait la promotion de la réunion à plusieurs reprises. Il invite les destinataires à s'inscrire eux-mêmes pour une présentation. Ou du moins à s'inscrire eux-mêmes s'ils ne peuvent déjà pas apporter leur propre contribution.
C'est l'occasion de faire plusieurs envois :
Fahrdorf, le 2024-10-30
]]>Donabedian a écrit plus de 100 articles et 7 livres sur l'assurance qualité en médecine. Ses contributions vont bien au-delà du concept de la triade qualité de la structure, du processus et des résultats. Il s'est intéressé de près à l'épidémiologie des besoins des patients, à l'importance d'une assurance complète contre les conséquences de la maladie, à la relation entre les coûts et la qualité et à la surveillance de la prestation de services.
Au cours de ses nombreuses années de carrière scientifique, Donabedian a adapté sa nomenclature aux priorités de son travail. Plus tard, il n'a pratiquement plus parlé de la fameuse triade, mais a cherché les attributs incontournables d'une bonne médecine. Il a identifié sept attributs, qu'il appelle "piliers", sur lesquels doivent reposer à la fois la qualité de la médecine individuelle et les soins de santé au niveau de la société.
la fin de sa vie, Donabedian regrettait de n'être devenu célèbre que pour son "paradigme structure-processus-résultat". Il a lui-même avoué que la triade ne répondait pas à tous les besoins d'évaluation (BATEAU 2001).
Dans sa publication classique DONABEDIAN En 1966, il examine la question de savoir comment il faut comprendre la qualité. Il ne s'agit pas d'un problème philosophique, mais d'une condition préalable à une évaluation objective. Tant qu'une accumulation de jugements de valeur sur certains aspects, caractéristiques et contenus des soins médicaux est considérée comme "qualité", elle ne reste rien de plus que ce que chaque individu se représente sous ce terme. Pour une étude scientifique et empirique, il faut réduire la multitude de dimensions et de critères possibles, prouver leur légitimité et étudier leur mesurabilité. Celui qui veut "payer pour la performance", orienter une planification nationale sur des indicateurs ou établir un classement, doit atteindre une telle objectivité - au plus tard si l'évaluation doit être valable devant un tribunal.
Donabedian a proposé de déterminer d'abord ce qui doit être évalué : 1. les résultats (outcome), qui résultent 2. des processus (process) du traitement et 3. la structure (structure) disponible pour les processus.
Il voit très clairement les limites d'une évaluation des résultats d'une "bonne médecine" et arrive rapidement à la conclusion que les résultats ne parlent pas d'eux-mêmes. Les résultats doivent être considérés avec une grande prudence. Il ne les rejette pas comme étant inappropriés, mais les considère comme un indicateur important de la caractéristique du processus "efficacité". Il ne connaissait pas encore la discussion sur les essais cliniques en tant qu'outil d'étude de la caractéristique "efficacité", telle qu'elle nous est aujourd'hui familière sous le nom de "médecine fondée sur les preuves".
Le processus de traitement lui semble plus important pour la question d'une médecine correctement pratiquée. Il fait la distinction entre le processus "en soi" (the process itself) dans la mesure où il est connu comme "bon" et la capacité technique lors de l'exécution (performance). Le traitement médical peut alors être évalué sur la base des caractéristiques suivantes : adéquation (appropriateness), exhaustivité (completeness), excès d'informations (redundancy), compétence technique (competence), coordination (coordination) et continuité (continuity). Ici, il ajoute déjà la caractéristique qu'il ne cessera de rappeler par la suite : l'acceptabilité (acceptability) pour le destinataire de la prestation. Malheureusement, le concept d'acceptabilité a été négligé jusqu'à présent par nombre de ses successeurs.
Les processus de traitement ne peuvent toutefois être mis en œuvre que si les ressources nécessaires sont disponibles : des locaux adéquats, des appareils, du personnel qualifié, un processus organisationnel, une structure administrative et une dotation financière suffisante. Sans structure adéquate, pas de bons processus.
Donabedian adapte les différentes méthodes d'évaluation de son époque (1966) à ce schéma. Il évalue leur efficacité en fonction de la mesure dans laquelle elles permettent des jugements fondés. Le résultat de son étude n'est pas particulièrement encourageant - mais n'oublions pas que l'on en était encore au début de l'assurance qualité dans les soins de santé.
Il n'y a qu'une chose qu'il ne voulait certainement pas : il ne voulait pas distinguer trois types de qualité qui pourraient être définis et évalués chacun de leur côté. Son scepticisme à l'égard des enthousiastes d'une qualité de résultat plaide contre cette idée.
Aujourd'hui encore, nombreux sont ceux qui tentent de définir la qualité en termes de "bon état". Pour ce faire, ils énumèrent quelques caractéristiques du traitement médical qui, selon eux, en font partie. Les politiques et les caisses d'assurance maladie ne fixent pas les mêmes priorités que les fournisseurs de prestations ou les patients. Leurs descriptions sont vagues : "...doit être orienté vers le bien-être du patient", "...doit être global, humain ou empathique" ou "suffisant, approprié et économique".
D'autres établissent un ensemble d'exigences précises en matière d'équipement, de qualification et d'étendue des prestations, qui doit être considéré comme la norme d'une bonne médecine. Certains estiment que ces exigences sont insuffisantes, d'autres les considèrent comme excessives. Il est rare de parvenir à un consensus sur le catalogue. Ce qui est considéré comme de la qualité dépend en effet de l'environnement respectif. Toutes les exigences doivent être différenciées en fonction des besoins respectifs - il n'existe pas "une" qualité. La qualité n'est pas un état idéal, mais résulte des exigences qui sont posées.
Ceux qui pensent pouvoir reconnaître le bien d'une manière ou d'une autre s'accrochent à une compréhension intuitive de la qualité. Ils perçoivent les caractéristiques qui en font partie et la manière dont elles se rapportent les unes aux autres comme un tout. De nombreux profanes sont d'accord avec cette idée et s'y rallient spontanément, sans se rendre compte qu'ils veulent dire autre chose.
Il n'est pas possible de fonder une évaluation scientifiquement fondée sur cette base. La qualité n'est pas un tout, mais un ensemble de caractéristiques qui vont de pair, mais qui doivent être évaluées selon des méthodes différentes. Les caractéristiques s'influencent mutuellement, mais ne sont pas équivalentes.
La pondération des caractéristiques n'est pas la même dans toutes les situations. Parfois, l'efficacité est considérée comme extrêmement importante, parfois l'exigence de sécurité passe après celle d'une meilleure acceptabilité (ici peut-être la proximité du domicile). Les exigences varient selon les situations et les personnes.
Aujourd'hui, la qualité est considérée comme le degré auquel un ensemble de caractéristiques d'un objet répond à des exigences (DIN EN ISO 9000:2015).
Mais quel est l'objet de la réflexion ? Peut-on considérer séparément les structures, les processus et les résultats ? C'est là que la triade n'a pas fait ses preuves. Pire : la confusion n'a fait qu'augmenter en s'accrochant à ce schématisme.
La raison pour laquelle la "qualité structurelle" ne peut pas être déterminée pour elle-même est la plus simple à expliquer.
Quelles sont les exigences d'une structure sur lesquelles on pourrait se mettre d'accord ? Des idées claires ont par exemple été développées pour la structure des centres d'urgence (RIESSEN 2014). Pour l'organisation des centres d'urgence, il est notamment exigé qu'ils soient étroitement liés aux hôpitaux et au service d'urgence des caisses d'assurance maladie. De nombreux détails sont exigés de manière très concrète, par exemple que l'évaluation et les soins initiaux soient dispensés par des médecins et des infirmiers formés à la médecine d'urgence et qui, le cas échéant, font appel aux spécialistes correspondants en fonction de la situation. Ils doivent disposer 24 heures sur 24 des procédures diagnostiques pertinentes pour la médecine d'urgence (p. ex. laboratoire d'urgence, ECG, échographie/échocardiographie, radiographie, tomodensitométrie). Ils doivent être dotés d'un service d'admission d'urgence pour les patients de courte durée, permettant une observation hospitalière à court terme sans autre diagnostic ou traitement important. Je n'énumère pas toutes les exigences individuelles, mais j'ajoute le souhait de disposer de salles de soins dans lesquelles les patients puissent être traités en toute discrétion.
Tout cela correspondrait à peu près à ce que l'on appelle la "qualité structurelle".
Mais sur quoi s'orientent les exigences ? Les centres d'urgence sont classés en trois catégories : Leur équipement dépend des processus qui s'y déroulent. On exige toujours la "qualité structurelle" nécessaire aux processus de traitement. La structure des urgences d'un hôpital de district est différente de celle d'une clinique universitaire et certainement différente de celle d'une clinique psychiatrique. Il n'existe pas de "qualité structurelle" abstraite valable pour tous.
Lorsque l'on considère les processus de traitement, la "qualité structurelle" intervient en tant que "ressource des processus" : pour chaque processus, nous pouvons (et devons) indiquer ce dont nous avons besoin pour le réaliser. Des locaux, des appareils, du matériel, du personnel suffisant et qualifié et la surveillance de la maîtrise des processus.
Ce que l'on appelle "qualité structurelle" découle exclusivement des processus. Moins conduit à des perturbations du processus, plus est une décoration, un luxe ou un gaspillage.
Les processus de traitement nécessitent des ressources. La qualité structurelle en elle-même en dit très peu sur la qualité de la médecine.
Il est plus difficile de comprendre pourquoi nous ne devrions pas parler de la qualité des résultats.
Pour le profane, cela semble tellement plausible : la meilleure façon de savoir si un traitement est bon ou mauvais est de regarder ses résultats. Si les patients se rétablissent, c'est bien, sinon, c'est mal. Chacun peut voir par lui-même s'il a été bien traité en fonction du résultat. Celui qui guérit a raison. Le monde entier semble obsédé par ce raisonnement erroné.
Ce faisant, on ne sait absolument pas ce qu'est réellement un résultat.
La plupart du temps, on n'arrive même pas à se mettre d'accord sur le moment où le résultat s'est produit : l'état de santé dans lequel on quitte l'hôpital ? Ou que l'on éternue encore quatre semaines plus tard ? Souvent, ce n'est que dans un avenir lointain que l'on peut déterminer si le résultat souhaité a été atteint : le patient a-t-il "vaincu" son cancer ? Dans quelle mesure le traitement lui a-t-il permis de prolonger sa vie ? Quel est le résultat final décisif ? Qu'est-ce qui n'est qu'un résultat intermédiaire ?
Le traitement antihypertenseur est censé protéger contre les accidents vasculaires cérébraux - mais la protection ne se mesure pas au cas par cas, mais uniquement à la probabilité plus faible de sa survenue dans une population plus large. Le résultat est-il une réduction de la mortalité par AVC dans la population ?
Qu'est-ce qui compte dans le résultat ? Si nous sommes devenus si bien portants, nous avons peut-être souffert d'effets secondaires ou de complications qui auraient pu être évités ou qui doivent être acceptés comme inévitables. Les avantages de la santé compensent-ils les dommages que l'on a subis ? Dans certains cas, cela peut encore aller. Mais si l'on considère tous les patients traités, nous constatons à un moment donné des différences considérables dans l'efficacité et la sécurité des procédures de traitement. Même si les résultats souhaités sont impressionnants, nous commençons à nous demander si les risques et les chances sont proportionnels. Nous regardons les effets positifs et notons les inconvénients regrettables.
Quel est le résultat de tout cela ? On ne peut pas simplement additionner les conséquences pour obtenir un résultat global. Mais alors, quel est "le" résultat ? Un mélange de positif et de négatif. De toute façon, l'acceptabilité passe au second plan.
Souvent, le résultat ne peut même pas être lu ou mesuré. La plupart des traitements médicaux sont en effet des "processus spéciaux". Pour comprendre rapidement ce que cela signifie, il suffit d'observer le processus de stérilisation. Le résultat de la stérilisation est la stérilité. Mais personne ne peut voir ou toucher la stérilité (dans ce cas, ce ne serait plus stérile). Tous les processus de diagnostic sont "spéciaux" : on ne peut pas voir dans leur résultat s'ils sont bons ou non. Si le processus de mesure est correct et précis, nous faisons confiance au résultat - mais nous ne pouvons pas évaluer le résultat.
Un résultat est toujours ce qui s'est produit à la fin. De manière naïve, nous voyons dans l'action qui précède la cause du résultat. En médecine, personne ne peut dire avec certitude si l'événement souhaité a été provoqué par le traitement ou s'il ne se serait peut-être pas produit de lui-même. On ne peut pas voir la cause du résultat. Le médecin et le patient se laissent facilement abuser. Ils tombent dans une diapositive à deux.
La médecine fondée sur les preuves nous a sensibilisés au scepticisme dont nous devons faire preuve à l'égard des résultats. Dans les études, on compte les événements - souhaités et indésirables. S'il y a plus d'effets souhaités et moins d'effets indésirables dans le groupe traité par A que dans le groupe traité par B, alors nous disons que A est plus efficace et plus sûr que B. Si le groupe traité par B est plus efficace et plus sûr que A, alors nous disons que A est plus efficace et plus sûr que B.
Nous ne parlons donc pas du tout de résultats dans les essais cliniques. Ce serait très naïf. Nous testons, dans le cadre d'expériences soigneusement conçues, les critères de qualité que sont l'efficacité et la sécurité des processus de traitement. Certains se révèlent extrêmement efficaces et sûrs (par exemple, les procédures d'anesthésie), d'autres efficaces mais peu sûrs (par exemple, certaines procédures chirurgicales ou la radiothérapie), certains très sûrs mais pas efficaces. Vous savez déjà de laquelle je parle).
L'enchantement avec lequel la qualité des résultats est considérée comme la pierre angulaire des modes de qualité est responsable de nombreuses confusions dans la gestion de la qualité. On ne peut distinguer les événements fortuits des événements causés qu'au prix d'efforts considérables. On ne peut généralement pas se passer d'études cliniques à grande échelle. Les caractéristiques des procédures de traitement doivent être vérifiées et validées à plusieurs reprises. Ce n'est qu'à ce moment-là que nos décisions seront un tant soit peu fondées sur des preuves.
L'assurance qualité des résultats est frustrante, coûteuse et inefficace. On l'a abandonnée pour la remplacer par la maîtrise d'un processus vérifié et validé à plusieurs reprises.
Bref, oublions la qualité des résultats. Ce sont les caractéristiques de qualité telles que l'efficacité et la sécurité du traitement ou la précision et l'exactitude du diagnostic qui comptent. Les caractéristiques des processus diagnostiques et thérapeutiques peuvent être contrôlées et mesurées - la qualité des résultats, non.
Donabedian écrit en 1988 (DONABEDIAN 1988) : "Étant donné qu'une multitude de facteurs influencent le résultat, il est impossible de savoir avec certitude dans quelle mesure un résultat observé est imputable au traitement précédent - même si des ajustements exhaustifs sont effectués pour tenir compte des différences entre les différents cas. Une confirmation par une évaluation directe du processus lui-même est nécessaire.
Au final, il reste la qualité des processus. L'objet de l'observation dans la gestion de la qualité sont les processus de fabrication - donc, dans les soins médicaux, les processus de traitement - diagnostiques, thérapeutiques et de soins. Pour chaque processus, on peut identifier un ensemble de caractéristiques qui peuvent être contrôlées et mesurées.
Les caractéristiques d'efficacité et de sécurité nous renseignent sur la probabilité d'obtenir certains résultats. La configuration des processus détermine les ressources indispensables. A partir des processus clés, nous pouvons déduire les besoins en processus de soutien et de gestion qui garantissent un déroulement efficace et sans perturbation. C'est pourquoi la norme parle d'un "système de gestion de la qualité axé sur les processus" (DIN EN ISO 9001:2015). Tout tourne autour du processus.
Chaque processus est d'abord soumis à des exigences. Le processus est conçu de manière à répondre au mieux aux exigences. La preuve de la performance est élaborée lors du développement du produit. Ce n'est qu'ensuite que la performance peut être mise en œuvre de manière fiable et efficace dans la routine. La plupart des processus, en tout cas en médecine, sont des "processus spéciaux", c'est-à-dire que nous ne pouvons pas lire directement le résultat. Nous avons confiance en l'efficacité et la sécurité parce que nous exécutons une conception de processus vérifiée et validée dans des conditions de maîtrise du processus.
Les processus de traitement sont toujours destinés à des patients individuels. Dans cette mesure, la centration sur le patient dit tout et rien. Mais ils sont différemment acceptables pour les patients. Nous connaissons aujourd'hui assez bien les conditions générales d'acceptation des médicaments, des dispositifs médicaux, des prestations médicales et des soins. Nous savons que les caractéristiques de l'acceptabilité font assez souvent pencher la balance - la pandémie nous l'a rappelé. L'engagement en faveur d'une approche centrée sur le patient devrait nous inciter à accorder plus d'attention à la caractéristique de l'acceptabilité du processus, à laquelle Donabedian tenait tant.
Donabedian était clair sur le fait qu'il fallait d'abord montrer comment la structure, le processus et le résultat étaient réellement liés. Il espérait que les sciences de l'organisation, la recherche comportementale et la recherche clinique apporteraient des contributions dans ce sens. Sa triade "qualité de la structure, du processus et du résultat" a permis de lancer avec succès l'assurance qualité. Aujourd'hui, elle fait obstacle à la notion moderne de qualité.
Auteur : Dr Ulrich Paschen QM elektronische post - Contributions aux bonnes pratiques en médecine et en sciences Envoi 20 Fahrdorf, le 22 mai 2018 Reproduction autorisée avec mention de la source et remise d'un exemplaire justificatif.
]]>Par assurance qualité assistée par ordinateur, on entend l'utilisation, dans le domaine de l'ingénierie, d'ordinateurs et de machines commandées par ordinateur pour planifier et mettre en œuvre la qualité des produits.
La qualité assistée par ordinateur (CAQ) est un outil numérique pour la planification de la qualité, l'amélioration continue de la qualité tout au long du cycle de vie du produit et l'assurance ou le contrôle de la qualité pendant la production.
A l'hôpital aussi, nous devons mettre en œuvre le CAQ dans nos processus clés, et nous le faisons d'ailleurs, comme par exemple ce qui suit : (1) planification des besoins et de l'affectation du personnel, formation, (2) gestion de la qualité, (3) rapports, communication, enregistrements, (4) processus de gestion de la qualité au sens strict, comme la gestion du manuel de gestion de la qualité, les audits, (5) saisie des données AQ, également pour les cartes de contrôle, (6) numérisation des prestataires de services avec mise en réseau.
Dans quel but existe-t-il déjà des solutions informatiques ou lesquelles se prêtent-elles à de telles solutions ?
Planification des besoins en personnel
Planification du personnel
Planification du développement du personnel
Modules de formation pour l'enseignement, l'initiation, la formation, la formation continue et le perfectionnement, y compris le contrôle des résultats
Certificats de qualification, y compris le suivi de la mise à jour
Planification de l'occupation
Planification du bloc opératoire
Planification des rendez-vous dans le service ambulatoire, admission
Planification des ressources avec gestion des stocks, des commandes, des délais de livraison
Obligations de rapport relatives au patient : Rapports médicaux, protocoles de transfert, validations
Obligations de rapport interne : statistiques de performance, événements indésirables, utilisation des ressources
Obligations de rapport externe : assurance qualité externe, inscription et désinscription en cas de non-respect des exigences, rapports sur la qualité, maladies infectieuses)
Moyens de communication : vidéoconférence, systèmes d'appel d'urgence, plans d'alerte, transmission de données aux parties intéressées,
Répertoire de téléphones et d'adresses et sa mise à jour
Enregistrements relatifs au traitement (dossier médical électronique)
Documentation d'images (radiographie, plaies, résultats cliniques)
Ordonnances sur les médicaments
Traçabilité des dispositifs médicaux
Processus de commande pour le laboratoire, la radiologie, les consultations, les moyens auxiliaires, les réparations techniques
Acquisition, diffusion et mise à disposition des connaissances dans les processus
Soutien lors de décisions dans la procédure de traitement (diagnostic et thérapie)
Gestion des connaissances : accès aux bases de données, à la littérature
Gestion de l'information documentée (systèmes de gestion de contenu)
Informations aux patients, protocoles d'éducation, instructions comportementales
Archivage, sauvegarde des données, contrôle d'accès
Validation avant le transfert de données
Contrôles en cours de processus (cartes CQ en cours ou en tant que cartes cibles à partir des données de l'administration et de l'OEB)
Audits
Suivi des obligations de déclaration, des licences, des certificats
Surveillance des activités de la commission (délais, procès-verbaux
Gestion des audits
Gestion du changement
Suivi des actions correctives
Gestion de l'étalonnage.
Traitement des réclamations
Contrôle des documents
Gestion de projet
Analyse des erreurs
Soins (en particulier les enregistrements, la planification du personnel)
Laboratoire : disposition, identification des échantillons, rapports
Radiologie : prescription, planification des rendez-vous, établissement des résultats, archivage
Service de transport
Stérilisation
Services techniques
Pharmacie
Physiothérapie
]]>L'OMS a lancé un Plan d'action mondial pour la sécurité des patients 2021-2030 avec ses États membres. Ce plan s'adresse aux gouvernements des pays, aux parties prenantes, aux établissements et services de soins de santé et au Secrétariat de l'OMS lui-même.
Le plan d'action fixe sept objectifs stratégiques qui doivent être atteints par le biais de 35 stratégies spécifiques.
Pour chaque stratégie spécifique, le Plan d'action mondial attribue des tâches différentes aux destinataires que sont le gouvernement, les institutions, les parties prenantes et le Secrétariat de l'OMS. Elles constituent le catalogue d'actions du plan.
Dans la gestion des risques cliniques, nous nous intéressons aux mesures attendues des hôpitaux et des établissements similaires. L'évaluation fait apparaître 129 demandes directes d'action. Comment les attentes peuvent-elles être mises en œuvre ? Que faut-il faire au cours de cette décennie ? Qu'avons-nous éventuellement déjà dans le cadre des systèmes de gestion de la qualité ?
Toutes les mesures ne peuvent pas être mises en œuvre avec de simples règles. Pour certaines, une seule instruction de procédure suffit, d'autres nécessitent un ensemble d'activités qui prennent un certain temps avant de déployer leur efficacité. Dans un tableau, nous avons juxtaposé les exigences et de brèves descriptions de la mise en œuvre. Le tableau fait référence au manuel de gestion de la qualité des bonnes pratiques hospitalières (http://www.gutehospitalpraxis.de(un enregistrement est nécessaire). Le manuel s'inspire des normes de gestion de la qualité et contient des propositions de procédures qui peuvent être utiles pour la mise en œuvre des mesures requises.
Les utilisateurs du tableau peuvent vérifier si les tâches abordées sont déjà prises en compte ou non dans leur propre système de gestion de la qualité. Toutes les mesures n'ont pas forcément un sens dans chaque établissement. Il reste probablement quelques points qui manquent encore à cette longue liste, notamment au regard de nos normes de sécurité nationales. Néanmoins, une évaluation autocritique des exigences individuelles peut aider à estimer le degré de maturité de sa propre gestion des risques.
2022-06_E-Letter_Plan d'action mondial_02
]]>
Chacun peut, s'il respecte quelques règles, définir un concept comme il l'entend et comme il le juge pratique. Il peut également choisir le terme qui lui convient. Il convient toutefois de tenir compte de trois éléments :
Je pense qu'il est tout à fait possible d'appliquer le concept professionnel de qualité à l'assurance qualité des soins de santé et je ne vois aucune raison d'abandonner la définition reconnue au niveau international et dans les milieux professionnels. Nous devrions enfin exploiter les avantages de la conception récente de la qualité pour l'assurance qualité dans les soins de santé. Cela pourrait être très fructueux, en particulier pour le travail de l'IQTiG.
Il faudrait l'étudier. Lire l'article complet
[i] Institut pour la qualité et la transparence dans le secteur de la santé Bases méthodologiques V1.1 Version : 15 avril 2019 https://iqtig.org/dateien/dasiqtig/grundlagen/IQTIG_Methodische-Grundlagen-V1.1_barrierefrei_2019-04-15.pdf, dernièrement consulté 2021-02-05
La section 1, "Qualité des soins de santé", stipule que
"L'IQTiG définit la qualité dans la Les soins de santé sont donc les suivants :
Qualité le Les soins de santé sont la mesure dans laquelle les soins dispensés aux individus et aux populations répondent à des exigences qui sont centrées sur le patient et qui sont conformes aux connaissances professionnelles". (c'est moi qui souligne)
La définition est reliée aux phrases précédentes par "donc". On y lit
... "les soins de santé doivent être évalués en fonction de la mesure dans laquelle ils répondent à ces objectifs généraux et aux exigences qui en découlent".
Quatre questions se posent :
Contrairement à ce qui est affirmé, cette définition ne peut pas se référer à la définition de la norme DIN EN ISO 9000:2015. Elle ne correspond pas non plus à la définition de l'Institute of Medicine.
La définition de la norme DIN EN ISO 9000:2015 n'est citée que de manière fragmentaire. Dans son intégralité, elle dit[i]:
"Qualité : degré auquel un ensemble de caractéristiques intrinsèques (3.10.1) d'un objet (3.6.1) répond à des exigences (3.6.4)".
Les chiffres entre parenthèses renvoient aux termes utilisés dans la définition qui sont définis ailleurs. "Inhérent" est expliqué dans la note 2 par "inhérent à un objet", par opposition à "associé".
"Un jeu" est emprunté au langage courant, comme pour un jeu de clés à molette ou un jeu de couverts composé d'un couteau, d'une fourchette et d'une cuillère. Il s'agit de choses qui vont ensemble, mais qui ne sont pas équivalentes et qui ne peuvent donc pas être facturées.
La définition de l'IQTiG se passe des éléments "un ensemble de caractéristiques inhérentes à un objet". L'"objet" (général) est remplacé par "les soins aux individus et aux populations". Au premier abord, cela semble anodin, comme une spécification visant à adapter la définition aux soins de santé. Mais ce n'est pas aussi simple que cela.
Ce changement soulève trois problèmes :
Si la définition doit s'appliquer aux deux types de soins, les "soins aux individus" doivent être séparés des "soins aux populations" par "ou", c'est-à-dire qu'ils ne doivent pas être reliés par un "et".
Un service d'approvisionnement possède des propriétés distinctives - c'est-à-dire des caractéristiques. Les caractéristiques de l'approvisionnement répondent soit aux exigences, soit non (qualitativement), soit dans une certaine mesure (quantitativement). On peut alors le vérifier ou le mesurer.
La définition de l'IQTiG supprime de la définition de la qualité l'objet de l'observation et ses caractéristiques, qu'il s'agit au final de mesurer ou de contrôler. Comment cela peut-il être bien fait ?
La définition de l'IQTiG ne devrait pas non plus se baser sur la définition de l'Institute of Medicine [ii] de la qualité. Le terme "qualité" y est certes utilisé, mais la description définitoire correspond mieux à l'efficacité. L'efficacité est la caractéristique d'une action qui augmente la probabilité d'un événement souhaité. L'OIM réduit la qualité à la caractéristique de l'efficacité. Cela correspond tout à fait à la conception de l'époque (1990 !). Entre-temps, l'IOM a découvert que d'autres caractéristiques font partie de l'ensemble des caractéristiques inhérentes aux prestations médicales, comme par exemple la sécurité (ainsi avec le document To Err is Human en 2000). La définition de l'OIM n'est - selon le mode d'expression de l'IQTiG - qu'unidimensionnelle et devrait enfin être rejetée.
Le document méthodologique le dit très justement :
"Tous les cadres conceptuels ont en commun de mettre en évidence que la qualité est multidimensionnelle et qu'elle ne peut pas être évaluée de manière exhaustive sur la base de quelques aspects isolés".
Outre le fait que les dimensions, les aspects et les caractéristiques sont ici confondus, cette constatation est une raison suffisante pour inclure dans la définition de la qualité "un ensemble de caractéristiques d'un objet".
La définition devrait donc être la suivante
La qualité (d'une prestation médicale) est la mesure dans laquelle un ensemble de caractéristiques inhérentes au traitement de personnes individuelles répond à des exigences".
La qualité (des soins de santé d'une population) est la mesure dans laquelle un ensemble de caractéristiques inhérentes à l'organisation des soins d'une population répond à des exigences".
Tout le reste (quelles sont les exigences et qui les pose, quelles sont les caractéristiques d'un traitement ?) est ensuite expliqué de préférence dans des notes.
Les exigences en tant qu'obligations découlent le plus souvent de normes généralement reconnues telles que les directives KRINKO, les lignes directrices des sociétés spécialisées, les directives de laboratoire, y compris le cadre légal tel que la loi sur les droits des patients, la loi sur les médicaments, la loi sur les transfusions, la radioprotection, la sécurité au travail, etc. pour la production de prestations médicales. D'autres exigences sont habituellement supposées dans le contexte social, culturel et politico-économique respectif, sans qu'elles nécessitent une justification supplémentaire ou une nouvelle formulation explicite.
D'autres exigences sont définies par le destinataire de la prestation lui-même ou de son point de vue, le plus souvent après une enquête minutieuse sur ses besoins. Le bénéficiaire de la prestation n'est pas tenu de définir les exigences de sa propre connaissance. Il peut se faire conseiller par des spécialistes et se concerter avec le prestataire pour ce faire.
D'autres exigences peuvent être posées par des parties intéressées qui ne sont pas elles-mêmes bénéficiaires de la prestation. Elles peuvent s'inspirer de principes généraux, de principes ou de leurs propres objectifs.
En matière d'assurance qualité médicale, on privilégie la qualité de la prestation elle-même (design) et celle de sa fourniture (performance). La procédure de traitement choisie doit correspondre aux besoins du bénéficiaire de la prestation. Les conditions sociales générales des soins de santé doivent être prises en compte.
En principe, la prise en charge d'un individu et celle d'une population peuvent faire l'objet d'une observation de la qualité de la même manière. On peut examiner la prise en charge d'un patient porteur d'un stimulateur cardiaque dans une clinique (prise en charge d'une personne individuelle). Ou bien on examine la prise en charge de tous les assurés d'une région qui souffrent d'un bloc AV (prise en charge d'une population).
Mais il y a un monde entre les deux.
La confusion vient de l'utilisation non clarifiée du mot "soins de santé". Ce terme désigne-t-il le traitement de patients individuels (medical practice) ou l'ensemble des conditions organisationnelles nécessaires à la fourniture de prestations (health care system, santé publique) ?
Que faut-il considérer des deux ? Considère-t-on l'organisation du marché de la santé - c'est ce que fait l'OCDE avec ses indicateurs - ou les différentes prestations médicales qui, dans leur ensemble, doivent contribuer à la santé ? On peut en déduire les deux. La mission fondamentale de l'IQTiG est d'évaluer la qualité des prestations fournies par les prestataires de soins dans le secteur hospitalier. Mais qu'en est-il lorsque des priorités sont fixées, selon "que le regard se porte plutôt sur le système de santé dans son ensemble ou sur la qualité des soins de certains prestataires". Il ne s'agit pas de "priorités" qui peuvent être fixées différemment, mais de différences catégorielles dont la confusion entraînera des contradictions lourdes de conséquences.
On pense au § 1 du code de déontologie des médecins exerçant en Allemagne, qui stipule que "les médecins servent la santé de l'individu et de la population". Dans l'ordre des médecins du Reich (1935), cela s'appelait encore "Service à la santé de l'individu et de l'ensemble de la population".
Le service de la santé conduit à la formation malheureuse du mot "soins de santé". Il n'est évidemment pas possible de fournir des soins de santé, car la santé n'est pas un produit ou un service qui permettrait d'approvisionner les gens comme on le ferait avec des aliments, de l'électricité ou de l'eau. Autrefois, on parlait de "soins aux malades", ce qui avait encore un sens dans la mesure où l'on pensait à des prestations permettant de soigner ou d'entourer les malades afin qu'ils ne souffrent pas de pénurie.
Si l'on souhaite qualifier de soins de santé l'offre de services de dépistage, de traitement, de prévention des maladies, de rétablissement après une maladie et de soins, il faut garder à l'esprit que ce sont toujours les services eux-mêmes qui font l'objet de l'évaluation de la qualité et non une abstraction telle que "les" soins de santé "de" la population.
Pour bien les distinguer, il convient d'appeler "système de santé" le système politique, économique et social dans lequel les services sont fournis. Même dans ce cas, il faut bien comprendre que nous utilisons le terme "système de santé" pour désigner une organisation fermée et concrète, comme par exemple le National Health System anglais ou son équivalent en Irlande, au Danemark et en Suède. D'autre part, nous désignons ainsi l'interaction de plusieurs organisations telles que les caisses d'assurance maladie, les fournisseurs de prestations, les sociétés spécialisées et les administrations de la santé, qui n'est pas du tout systématique, mais plutôt chaotique, comme en Allemagne ou aux États-Unis par exemple. Pour mieux rendre compte de la situation, on parle depuis quelque temps d'"économie de la santé" ou de "marché de la santé". En raison des connotations, je préfère parler de "système de soins de santé".
Parallèlement, il existe un service public de santé (SPS) dont les tâches sont régies par la loi. Il est organisé en autorités sanitaires inférieures (Gesundheitsämter) et est donc largement soustrait aux forces du marché. Le ÖGD ne s'occupe pas tant de la santé des individus que de la promotion et de la protection de la santé de la population dans son ensemble. Il est également possible d'examiner la qualité du service public de santé, mais ce n'est pas la mission de l'IQTiG.
On peut donc formuler ceci : Dans chaque Etat, on peut identifier un secteur économique plus ou moins systématiquement organisé et délimitable, qui produit des prestations de dépistage, de traitement, de prévention des maladies, de rétablissement après une maladie et de soins. La production, la distribution et la consommation des prestations dépendent de l'organisation politique des relations économiques, qui peuvent aller d'un monopole d'État à une libéralisation du marché, en passant par des formes mixtes de relations réglementées entre prestataires, bénéficiaires et payeurs. Il ne fait aucun doute que ces formes ont un impact sur les coûts de production, les prix, la disponibilité locale et - bien entendu - la qualité des services.
La qualité des prestations est toutefois évaluée indépendamment du fait que le cadre politique soit favorable ou non - sinon, il ne serait pas possible d'évaluer l'impact d'un changement de cadre sur la qualité de la prestation de services ! Il en va de même pour les prix et la disponibilité locale.
La définition de l'IQTiG limite les exigences relatives à l'objet de l'observation à celles qui sont "centrées sur le patient et conformes aux connaissances professionnelles".
La norme DIN EN ISO 9001:2015 définit "3.6.4 Exigence [comme] une exigence ou une attente qui est définie, habituellement supposée ou obligatoire".
Comme les soins de santé concernent toujours les patients, toutes les exigences sont, d'une manière ou d'une autre, centrées sur le patient. La caractéristique ne sert alors plus à faire la distinction. Elle n'est rien de plus qu'un adjectif superflu et aussi insignifiant que "le patient est toujours au centre" ! Si l'on veut considérer la qualité des traitements médicaux, le processus de traitement est "au centre", si l'on veut. Les exigences doivent être posées du point de vue du patient - rien d'autre n'a de sens. Est-ce là ce que signifie être centré sur le patient ? Mais qu'en est-il des exigences qui ne sont pas du tout centrées sur le patient ?
Si l'on qualifie les exigences des documents normatifs d'obligatoires ou de présupposées de manière générale, on pourrait les énumérer. Toutes ne sont pas centrées sur le patient, loin s'en faut. Il se peut que les organisations, les parties intéressées et les clients (patients) aient des exigences qui vont dans le même sens, qui se contredisent ou même qui s'excluent. Cette problématique est ici passée sous silence.
La limitation à la conformité avec les connaissances professionnelles est encore plus problématique. Les exigences auxquelles il est fait référence ne sont pas claires. L'étendue et le contenu du "savoir professionnel" sont bien trop vagues pour cela. Qu'est-ce que le professionnalisme, où commence-t-il et où finit-il ? De quelle profession s'agit-il ? Ou s'agit-il d'une discipline spécialisée ? Ou de cercles professionnels ? Présuppose-t-elle une autorisation de l'État ou une autre reconnaissance ? Dans quel groupe professionnel existe-t-il un consensus général sur la reconnaissance du savoir ? Et qui a exprimé le savoir relatif aux exigences de manière suffisamment explicite pour que la conformité puisse être établie ?
Est-ce que cela exclut toutes les exigences qui ne reposent pas sur des connaissances professionnelles ? Les exigences doivent-elles d'ailleurs correspondre à des connaissances ?
Prenons le cas d'une personne atteinte d'un cancer rare et jusqu'à présent mortel. Le traitement clinique doit être efficace et sûr. D'après les connaissances professionnelles, il n'existe aucun traitement qui réponde à cette exigence. Ou bien il n'y a pas (encore) de preuves de son efficacité - ce qui n'est pas la même chose. Jusqu'ici, c'est vrai. Mais l'exigence n'en reste pas moins valable et personne ne la contredira. L'exigence est formulée du point de vue du patient, indépendamment du fait qu'elle puisse être satisfaite ou non. Parce qu'il en est ainsi, les disciplines spécialisées cherchent des moyens efficaces, les testent, élargissent leurs connaissances et améliorent ainsi le traitement - afin de pouvoir satisfaire à l'exigence.
Le savoir professionnel se réfère toujours aux caractéristiques d'une prestation - les exigences ne doivent pas être justifiées par le savoir professionnel. Si l'on veut que "centré sur le patient" ait un quelconque sens, il faut abandonner l'idée qu'une corporation bienveillante limite les exigences en matière de qualité des prestations médicales à ce qui est conforme à son savoir - un savoir qu'elle a acquis en vertu de son existence professionnelle.
La qualité des soins de santé serait alors le degré auquel les soins sont ce qu'ils devraient être selon certaines personnes, sans indiquer qui sont ces personnes et quelles sont leurs exigences.
En conséquence, le document méthodologique ci-dessous parle davantage de directives que d'exigences. Les institutions font des prescriptions, les patients posent des exigences. Pour une "centration sur le patient", cela fait toute la différence.
La confusion est par ailleurs renforcée par l'utilisation peu claire du terme "dimension".
Le terme "dimension" peut être utilisé jusqu'à DONABEDIAN[iii] (et au-delà de lui). Elle a été répétée de nombreuses fois depuis. En outre, des "composantes de la qualité", des "aspects fondamentaux de la qualité", des "objectifs clés du système de santé" ou des "domaines" ont été proposés. Certes, DONABEDIAN[iv] ne considérait pas sa triade structure, processus, résultat comme des "dimensions de mesure". Il était plutôt à la recherche de caractéristiques permettant de reconnaître les "bons" systèmes de soins de santé.
La "dimension" est ici un terme malheureux. Il désigne habituellement la mesure, l'étendue ou la dimension, par exemple d'un corps en longueur, en largeur ou en hauteur, ou l'étendue en termes d'appréhension spatiale, temporelle et conceptuelle.[v]. Chaque dimension a son propre vecteur de base, indépendant des autres. En physique, la dimension indique la puissance des trois unités de base (g, cm, sec) dans une grandeur donnée.[vi] Ce n'est pas du tout ce dont il est question ici.
Lorsque l'on mesure des systèmes socioculturels de soins de santé, on peut peut-être parler de "dimensions" au sens métaphorique, comme l'a fait DONABEDIAN. Cependant, si l'on veut comparer les systèmes, il faut identifier les caractéristiques qui permettent d'établir les différences.
Le concept de l'IQTiG souffre ici de son langage peu clair : il y est dit
"De telles exigences fondamentales en matière de soins de santé sont souvent résumées sous la forme de dimensions qualitatives fondamentales dans un cadre conceptuel (conceptual framework) de la qualité".
Les "exigences fondamentales" ... peuvent-elles être résumées "sous la forme de dimensions qualitatives fondamentales" ? Que signifie le fait que la centration sur le patient doit être comprise comme un modèle général pour toutes les dimensions ? Un modèle pour les dimensions ? Quelle est alors la différence entre exigence et dimension ? Il est au moins admis que les exigences ou les dimensions se distinguent "par le fait que le regard se porte plutôt sur le système de santé dans son ensemble ou sur la qualité des soins des différents prestataires de services". Les exemples cités ne correspondent cependant pas du tout aux deux orientations :
Un système de soins peut favoriser ou entraver l'efficacité, la sécurité et l'"orientation vers les besoins des patients" des prestations de traitement, mais ce ne sont pas en soi des caractéristiques du système qui permettent de mesurer la différence.
En y regardant de plus près, les "dimensions" mentionnées sont toutes des caractéristiques des prestations fournies dans le cadre du traitement médical : Efficacité, sécurité des patients, orientation de l'organisation des soins vers les patients, opportunité et disponibilité, adéquation, coordination et continuité. La "sécurité des patients" est une caractéristique quelque peu ambiguë. Le terme désigne en effet la protection contre les dangers de la médecine. Il s'agit de la sécurité ou plutôt de l'incertitude des prestations médicales. Mais c'est ainsi que nous l'avons toujours compris.
Ces caractéristiques (et bien d'autres) peuvent être mesurées ou contrôlées. C'est précisément ce que l'IQTiG doit et veut faire. Le document méthodologique de l'IQTiG parle à juste titre de caractéristiques au paragraphe 5.1 et la définition techniquement correcte de la caractéristique de qualité apparaît même au paragraphe 5.2.3 ! J'ai d'autant plus de mal à comprendre pourquoi les caractéristiques ont disparu de la définition de la qualité.
Dans la suite du document méthodologique, le terme "critère de qualité" est de plus en plus souvent utilisé. L'utilisation s'écarte toutefois nettement de l'usage professionnel habituel. La raison de cet usage n'est toutefois pas expliquée.
Après une clarification aussi laborieuse des termes, les caractéristiques, les attributs de qualité, les aspects de qualité, les modèles de qualité, les indicateurs de qualité, les dimensions de qualité, les objectifs de qualité et les exigences se confondent à nouveau. Comment comprendre une phrase comme celle-ci : "Ce n'est qu'avec les caractéristiques de qualité que des exigences concrètes sont posées aux soins médicaux pour un aspect spécifique, exigences sur la base desquelles la qualité des soins peut être évaluée. Ces exigences sont appelées objectifs de qualité".
On peut mesurer des caractéristiques quantitatives. Les caractéristiques qualitatives peuvent être contrôlées. La qualité en tant que degré de réalisation peut être estimée - elle ne peut pas être mesurée, pas plus que les aspects et les dimensions. Les objectifs encore moins - ils sont fixés. Les exigences sont relevées. Même les caractéristiques ne peuvent parfois être mesurées qu'indirectement, par le biais d'indicateurs. Sans cet aveu, il n'est pas possible de parler raisonnablement de méthodes de contrôle et de mesure.
Les méthodes de mesure et de contrôle des caractéristiques de conception ou de performance varient considérablement, en particulier lorsqu'elles concernent des caractéristiques qualitatives ou quantitatives. Pour les caractéristiques de performance, on considère généralement une caractéristique de contrôle (indicateur) dans le temps. Les caractéristiques d'acceptabilité ne sont pas toujours inhérentes et sont soumises à une influence sociale et culturelle. L'acceptabilité d'un traitement ne peut être évaluée qu'au cas par cas.
Ceux qui veulent considérer tout cela comme une coupe de cheveux en quatre superflue se pencheront encore sur la question lorsqu'il s'agira à l'avenir de déterminer avec suffisamment de précision un degré de conformité exceptionnellement bon ou insuffisant à des exigences, afin de pouvoir justifier des majorations ou des réductions. Il s'agit de plus ou moins d'argent. Une telle différence doit être rendue "perceptible" d'une manière ou d'une autre, sinon le résultat sera contesté.
[i] DIN Deutsches Institut für Normung e. V. Norme DIN EN ISO 9000:2015, 0.11.2015 : Systèmes de gestion de la qualité - Principes fondamentaux et définitions. Beuth Berlin 2015
[ii] Lohr, Kathleen (éd.) (1990) : A Strategy for Quality Assurance. A report of a study by a committee to desigan a strategy for quality review and assurance in Medicare. Institute of Medicine, Division of Health Care Services. 2 volumes. Washington D.C., USA : National Academy Press
[iii] Donabedian, Avedis (1980) : Explorations in quality assessment and monitoring. Ill. Ann Arbor, Mich. : Health Administration Pr.
[iv] Donabedian, Avedis (1966) : Evaluating the Quality of Medical Care. In : Milbank Q Milbank Memorial Fund Quarterly Health and Society 44, p. 166-203.
[v] Duden Das große Fremdwörterbuch 4e édition Mannheim et Leipzig 2007
[vi] Arc-en-ciel A ; Meyer U. Dictionnaire des termes philosophiques. Meiner Hambourg 2013).
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Le contexte de la définition de la qualité ne devrait pas être recherché dans les soins, mais là où le mot "qualité" est utilisé.
On peut parler de qualité dans de nombreux contextes : en philosophie, en tant que qualité ou essence. La qualité en tant que contraire de la quantité ou lorsque la quantité doit se transformer en qualité. Pour les variétés de matériaux (tissu de qualité Manchester) ou pour les médicaments, dont la qualité pharmaceutique est importante.
C'est pourquoi je recommande de commencer par préciser le contexte dans lequel il est question ici de "qualité des soins".
Pour le groupe de travail d'une société de discipline médicale, seul le contexte "gestion de la qualité" entre en ligne de compte s'il veut "définir la qualité"...
Dans le QM, on parle toujours de la qualité de
(1) produits ou (services) créés par un fournisseur (ici : les soignants) pour quelqu'un (ici : les personnes qui ont besoin de soins). Dans cette mesure, ils sont toujours "centrés sur le client".
(2) Cela implique un certain cadre organisationnel. La prestation doit être fournie en collaboration avec plusieurs personnes. Si les soins sont dispensés par une seule personne, cela n'a pas de sens de parler de QM.
(3) Dans ce contexte, il convient également de préciser que la prestation est toujours fournie en échange d'une contrepartie (échange). Le document du GT souligne à juste titre la différence entre les soins professionnels et les soins non professionnels. Ces derniers peuvent certes être bons ou mauvais. On peut également poser des exigences aux prestations charitables. Mais on ne peut pas exiger qu'elles soient remplies.
Parler de "qualité des soins" n'a de sens que dans le contexte des soins professionnels. Ils offrent des prestations individuelles délimitées qui sont souvent regroupées en complexes plus importants. Ils sont le fruit d'une coopération institutionnelle (hôpital, maison de soins, service de soins ou autre). Elle repose sur une formation professionnelle. Elle est rémunérée parce que les prestataires de soins en tirent leurs moyens d'existence. La gestion de la qualité sert à organiser la production de la prestation de manière à répondre aux exigences de ceux pour qui elle est fournie - rien d'autre n'a de sens. Il est parfois nécessaire de prouver que le résultat a été atteint.
Pour pratiquer la GQ, il faut savoir ce que l'on entend par qualité.
Logique.
La définition de l'OIM (1990 !) est insuffisante. Elle comporte trois erreurs graves :
Les soins sont toujours centrés sur le patient, jamais sur la population. Nous pouvons donc laisser de côté l'aspect populationnel.
Aujourd'hui, on dit qu'elles doivent être basées sur des preuves. Mais cela signifie autre chose : les déclarations sur les prestations (à quel point elles sont efficaces, sûres ou acceptables) doivent être basées sur des preuves. "Basé sur des preuves" n'est donc pas un critère de qualité de la prestation, mais de la déclaration sur les prestations. Si grand-mère me recommande du thé au cumin contre la constipation, parce que sa grand-mère l'a déjà recommandé, ce n'est pas une preuve - mais cela peut tout de même être très efficace, sûr de toute façon, mais peu acceptable (désagréable) en raison du goût. Mais nous n'avons pas de preuves à ce sujet, seulement la parole de la grand-mère.
Malheureusement, l'IQTIG a repris trois erreurs et en a ajouté une :
La norme ISO 9000 se réfère concrètement à la prestation ou au produit, c'est-à-dire aux soins individuels et non à un terme générique et abstrait comme "les" soins. Les "soins aux personnes" sont la désignation d'un ensemble de prestations de soins, dont chacune remplit ou non des exigences en soi. Parce que la définition de l'IQTIG ne définit pas l'objet de la réflexion en tant que "soins" et laisse de côté "l'ensemble des caractéristiques", la définition est corrompue.
Laissons à l'usage courant le soin de déterminer si l'on appelle patient ou résident celui ou celle à qui est destinée une prestation de soins. A l'hôpital, il s'agit du patient, dans les foyers, du résident, dans les soins, des personnes à soigner. Ou par analogie avec le vaccinant (celui qui doit être vacciné), peut-être le soignant ? Nous nous efforçons encore de trouver un terme approprié. "Personne nécessitant des soins" est exactement ce que l'on veut dire, mais ce n'est ni une expression courante ni une expression particulièrement belle.
L'expression "sécurité des patients" s'est imposée. Mais elle masque le fait qu'elle désigne la sécurité des prestations pour le patient. La sécurité est une caractéristique de la prestation, pas du patient. Il serait donc plus juste de parler de protection des patients contre l'insécurité de la médecine. Très bien. Tout le monde sait de quoi il s'agit.
Je ne trouve pas judicieuse la distinction entre événements indésirables (EI) évitables et inévitables. Même les événements soi-disant inévitables sont indésirables et peuvent être assez désagréables. Une procédure avec plus d'EI "inévitables" est moins sûre qu'une procédure avec moins d'EI. Une procédure qui permet de les éviter est alors plus sûre.
Je parlerais systématiquement de caractéristiques et non de dimensions. Ce serait techniquement correct. Le graphique mentionne d'ailleurs des caractéristiques. Le terme de "dimensions", tel qu'il est utilisé par Donabedian et, en se référant à lui, également par l'IQTIG, n'est pas usité dans le domaine de la gestion de la qualité et est contraire à l'usage courant. Qui qualifie l'efficacité et la sécurité de "dimensions" d'un médicament ?
Tout ce qui suit traite du problème de la production de prestations dans des conditions difficiles et de la manière dont la qualité serait possible avec des ressources limitées.
Tout cela ne fait plus partie de la notion de qualité, mais des conditions dans lesquelles on essaie de répondre aux exigences. Je propose de supprimer ces paragraphes.
Mais ce serait peut-être l'occasion d'expliquer l'idée de classe d'âge.
La "conclusion" est encore très confuse et pas toujours correcte d'un point de vue grammatical.
La présentation synthétique sous forme de définition dans l'avant-dernier paragraphe ne répond pas aux exigences d'une définition. Elle ne reprend pas correctement ce qui a été dit précédemment. Il en va de même pour le dernier paragraphe. Je ne laisserais pas sortir ces deux paragraphes sans les retravailler.
En travaillant sur le document, j'ai beaucoup édité le texte. Peut-être que l'une ou l'autre chose vous plaira.
Fahrdorf, le 2020-04-09
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