Contribution de Donabedian

Donabedian a écrit plus de 100 articles et 7 livres sur l'assurance qualité en médecine. Ses contributions vont bien au-delà du concept de la triade qualité de la structure, du processus et des résultats. Il s'est intéressé de près à l'épidémiologie des besoins des patients, à l'importance d'une assurance complète contre les conséquences de la maladie, à la relation entre les coûts et la qualité et à la surveillance de la prestation de services.

Au cours de ses nombreuses années de carrière scientifique, Donabedian a adapté sa nomenclature aux priorités de son travail. Plus tard, il n'a pratiquement plus parlé de la fameuse triade, mais a cherché les attributs incontournables d'une bonne médecine. Il a identifié sept attributs, qu'il appelle "piliers", sur lesquels doivent reposer à la fois la qualité de la médecine individuelle et les soins de santé au niveau de la société.

la fin de sa vie, Donabedian regrettait de n'être devenu célèbre que pour son "paradigme structure-processus-résultat". Il a lui-même avoué que la triade ne répondait pas à tous les besoins d'évaluation (BATEAU 2001).

Dans sa publication classique DONABEDIAN En 1966, il examine la question de savoir comment il faut comprendre la qualité. Il ne s'agit pas d'un problème philosophique, mais d'une condition préalable à une évaluation objective. Tant qu'une accumulation de jugements de valeur sur certains aspects, caractéristiques et contenus des soins médicaux est considérée comme "qualité", elle ne reste rien de plus que ce que chaque individu se représente sous ce terme. Pour une étude scientifique et empirique, il faut réduire la multitude de dimensions et de critères possibles, prouver leur légitimité et étudier leur mesurabilité. Celui qui veut "payer pour la performance", orienter une planification nationale sur des indicateurs ou établir un classement, doit atteindre une telle objectivité - au plus tard si l'évaluation doit être valable devant un tribunal.

Donabedian a proposé de déterminer d'abord ce qui doit être évalué : 1. les résultats (outcome), qui résultent 2. des processus (process) du traitement et 3. la structure (structure) disponible pour les processus.

Il voit très clairement les limites d'une évaluation des résultats d'une "bonne médecine" et arrive rapidement à la conclusion que les résultats ne parlent pas d'eux-mêmes. Les résultats doivent être considérés avec une grande prudence. Il ne les rejette pas comme étant inappropriés, mais les considère comme un indicateur important de la caractéristique du processus "efficacité". Il ne connaissait pas encore la discussion sur les essais cliniques en tant qu'outil d'étude de la caractéristique "efficacité", telle qu'elle nous est aujourd'hui familière sous le nom de "médecine fondée sur les preuves".

Le processus de traitement lui semble plus important pour la question d'une médecine correctement pratiquée. Il fait la distinction entre le processus "en soi" (the process itself) dans la mesure où il est connu comme "bon" et la capacité technique lors de l'exécution (performance). Le traitement médical peut alors être évalué sur la base des caractéristiques suivantes : adéquation (appropriateness), exhaustivité (completeness), excès d'informations (redundancy), compétence technique (competence), coordination (coordination) et continuité (continuity). Ici, il ajoute déjà la caractéristique qu'il ne cessera de rappeler par la suite : l'acceptabilité (acceptability) pour le destinataire de la prestation. Malheureusement, le concept d'acceptabilité a été négligé jusqu'à présent par nombre de ses successeurs.

Les processus de traitement ne peuvent toutefois être mis en œuvre que si les ressources nécessaires sont disponibles : des locaux adéquats, des appareils, du personnel qualifié, un processus organisationnel, une structure administrative et une dotation financière suffisante. Sans structure adéquate, pas de bons processus.

Donabedian adapte les différentes méthodes d'évaluation de son époque (1966) à ce schéma. Il évalue leur efficacité en fonction de la mesure dans laquelle elles permettent des jugements fondés. Le résultat de son étude n'est pas particulièrement encourageant - mais n'oublions pas que l'on en était encore au début de l'assurance qualité dans les soins de santé.

Il n'y a qu'une chose qu'il ne voulait certainement pas : il ne voulait pas distinguer trois types de qualité qui pourraient être définis et évalués chacun de leur côté. Son scepticisme à l'égard des enthousiastes d'une qualité de résultat plaide contre cette idée.

Le concept de "qualité

Aujourd'hui encore, nombreux sont ceux qui tentent de définir la qualité en termes de "bon état". Pour ce faire, ils énumèrent quelques caractéristiques du traitement médical qui, selon eux, en font partie. Les politiques et les caisses d'assurance maladie ne fixent pas les mêmes priorités que les fournisseurs de prestations ou les patients. Leurs descriptions sont vagues : "...doit être orienté vers le bien-être du patient", "...doit être global, humain ou empathique" ou "suffisant, approprié et économique".

D'autres établissent un ensemble d'exigences précises en matière d'équipement, de qualification et d'étendue des prestations, qui doit être considéré comme la norme d'une bonne médecine. Certains estiment que ces exigences sont insuffisantes, d'autres les considèrent comme excessives. Il est rare de parvenir à un consensus sur le catalogue. Ce qui est considéré comme de la qualité dépend en effet de l'environnement respectif. Toutes les exigences doivent être différenciées en fonction des besoins respectifs - il n'existe pas "une" qualité. La qualité n'est pas un état idéal, mais résulte des exigences qui sont posées.

Ceux qui pensent pouvoir reconnaître le bien d'une manière ou d'une autre s'accrochent à une compréhension intuitive de la qualité. Ils perçoivent les caractéristiques qui en font partie et la manière dont elles se rapportent les unes aux autres comme un tout. De nombreux profanes sont d'accord avec cette idée et s'y rallient spontanément, sans se rendre compte qu'ils veulent dire autre chose.

Il n'est pas possible de fonder une évaluation scientifiquement fondée sur cette base. La qualité n'est pas un tout, mais un ensemble de caractéristiques qui vont de pair, mais qui doivent être évaluées selon des méthodes différentes. Les caractéristiques s'influencent mutuellement, mais ne sont pas équivalentes.

La pondération des caractéristiques n'est pas la même dans toutes les situations. Parfois, l'efficacité est considérée comme extrêmement importante, parfois l'exigence de sécurité passe après celle d'une meilleure acceptabilité (ici peut-être la proximité du domicile). Les exigences varient selon les situations et les personnes.

Aujourd'hui, la qualité est considérée comme le degré auquel un ensemble de caractéristiques d'un objet répond à des exigences (DIN EN ISO 9000:2015).

Mais quel est l'objet de la réflexion ? Peut-on considérer séparément les structures, les processus et les résultats ? C'est là que la triade n'a pas fait ses preuves. Pire : la confusion n'a fait qu'augmenter en s'accrochant à ce schématisme.

Qualité de la structure

La raison pour laquelle la "qualité structurelle" ne peut pas être déterminée pour elle-même est la plus simple à expliquer.

Quelles sont les exigences d'une structure sur lesquelles on pourrait se mettre d'accord ? Des idées claires ont par exemple été développées pour la structure des centres d'urgence (RIESSEN 2014). Pour l'organisation des centres d'urgence, il est notamment exigé qu'ils soient étroitement liés aux hôpitaux et au service d'urgence des caisses d'assurance maladie. De nombreux détails sont exigés de manière très concrète, par exemple que l'évaluation et les soins initiaux soient dispensés par des médecins et des infirmiers formés à la médecine d'urgence et qui, le cas échéant, font appel aux spécialistes correspondants en fonction de la situation. Ils doivent disposer 24 heures sur 24 des procédures diagnostiques pertinentes pour la médecine d'urgence (p. ex. laboratoire d'urgence, ECG, échographie/échocardiographie, radiographie, tomodensitométrie). Ils doivent être dotés d'un service d'admission d'urgence pour les patients de courte durée, permettant une observation hospitalière à court terme sans autre diagnostic ou traitement important. Je n'énumère pas toutes les exigences individuelles, mais j'ajoute le souhait de disposer de salles de soins dans lesquelles les patients puissent être traités en toute discrétion.

Tout cela correspondrait à peu près à ce que l'on appelle la "qualité structurelle".

Mais sur quoi s'orientent les exigences ? Les centres d'urgence sont classés en trois catégories : Leur équipement dépend des processus qui s'y déroulent. On exige toujours la "qualité structurelle" nécessaire aux processus de traitement. La structure des urgences d'un hôpital de district est différente de celle d'une clinique universitaire et certainement différente de celle d'une clinique psychiatrique. Il n'existe pas de "qualité structurelle" abstraite valable pour tous.

Lorsque l'on considère les processus de traitement, la "qualité structurelle" intervient en tant que "ressource des processus" : pour chaque processus, nous pouvons (et devons) indiquer ce dont nous avons besoin pour le réaliser. Des locaux, des appareils, du matériel, du personnel suffisant et qualifié et la surveillance de la maîtrise des processus.

Ce que l'on appelle "qualité structurelle" découle exclusivement des processus. Moins conduit à des perturbations du processus, plus est une décoration, un luxe ou un gaspillage.

Les processus de traitement nécessitent des ressources. La qualité structurelle en elle-même en dit très peu sur la qualité de la médecine.

Qualité des résultats

Il est plus difficile de comprendre pourquoi nous ne devrions pas parler de la qualité des résultats.

Pour le profane, cela semble tellement plausible : la meilleure façon de savoir si un traitement est bon ou mauvais est de regarder ses résultats. Si les patients se rétablissent, c'est bien, sinon, c'est mal. Chacun peut voir par lui-même s'il a été bien traité en fonction du résultat. Celui qui guérit a raison. Le monde entier semble obsédé par ce raisonnement erroné.

Ce faisant, on ne sait absolument pas ce qu'est réellement un résultat.

La plupart du temps, on n'arrive même pas à se mettre d'accord sur le moment où le résultat s'est produit : l'état de santé dans lequel on quitte l'hôpital ? Ou que l'on éternue encore quatre semaines plus tard ? Souvent, ce n'est que dans un avenir lointain que l'on peut déterminer si le résultat souhaité a été atteint : le patient a-t-il "vaincu" son cancer ? Dans quelle mesure le traitement lui a-t-il permis de prolonger sa vie ? Quel est le résultat final décisif ? Qu'est-ce qui n'est qu'un résultat intermédiaire ?

Le traitement antihypertenseur est censé protéger contre les accidents vasculaires cérébraux - mais la protection ne se mesure pas au cas par cas, mais uniquement à la probabilité plus faible de sa survenue dans une population plus large. Le résultat est-il une réduction de la mortalité par AVC dans la population ?

Qu'est-ce qui compte dans le résultat ? Si nous sommes devenus si bien portants, nous avons peut-être souffert d'effets secondaires ou de complications qui auraient pu être évités ou qui doivent être acceptés comme inévitables. Les avantages de la santé compensent-ils les dommages que l'on a subis ? Dans certains cas, cela peut encore aller. Mais si l'on considère tous les patients traités, nous constatons à un moment donné des différences considérables dans l'efficacité et la sécurité des procédures de traitement. Même si les résultats souhaités sont impressionnants, nous commençons à nous demander si les risques et les chances sont proportionnels. Nous regardons les effets positifs et notons les inconvénients regrettables.

Quel est le résultat de tout cela ? On ne peut pas simplement additionner les conséquences pour obtenir un résultat global. Mais alors, quel est "le" résultat ? Un mélange de positif et de négatif. De toute façon, l'acceptabilité passe au second plan.

Souvent, le résultat ne peut même pas être lu ou mesuré. La plupart des traitements médicaux sont en effet des "processus spéciaux". Pour comprendre rapidement ce que cela signifie, il suffit d'observer le processus de stérilisation. Le résultat de la stérilisation est la stérilité. Mais personne ne peut voir ou toucher la stérilité (dans ce cas, ce ne serait plus stérile). Tous les processus de diagnostic sont "spéciaux" : on ne peut pas voir dans leur résultat s'ils sont bons ou non. Si le processus de mesure est correct et précis, nous faisons confiance au résultat - mais nous ne pouvons pas évaluer le résultat.

Un résultat est toujours ce qui s'est produit à la fin. De manière naïve, nous voyons dans l'action qui précède la cause du résultat. En médecine, personne ne peut dire avec certitude si l'événement souhaité a été provoqué par le traitement ou s'il ne se serait peut-être pas produit de lui-même. On ne peut pas voir la cause du résultat. Le médecin et le patient se laissent facilement abuser. Ils tombent dans une diapositive à deux.

La médecine fondée sur les preuves nous a sensibilisés au scepticisme dont nous devons faire preuve à l'égard des résultats. Dans les études, on compte les événements - souhaités et indésirables. S'il y a plus d'effets souhaités et moins d'effets indésirables dans le groupe traité par A que dans le groupe traité par B, alors nous disons que A est plus efficace et plus sûr que B. Si le groupe traité par B est plus efficace et plus sûr que A, alors nous disons que A est plus efficace et plus sûr que B.

Nous ne parlons donc pas du tout de résultats dans les essais cliniques. Ce serait très naïf. Nous testons, dans le cadre d'expériences soigneusement conçues, les critères de qualité que sont l'efficacité et la sécurité des processus de traitement. Certains se révèlent extrêmement efficaces et sûrs (par exemple, les procédures d'anesthésie), d'autres efficaces mais peu sûrs (par exemple, certaines procédures chirurgicales ou la radiothérapie), certains très sûrs mais pas efficaces. Vous savez déjà de laquelle je parle).

L'enchantement avec lequel la qualité des résultats est considérée comme la pierre angulaire des modes de qualité est responsable de nombreuses confusions dans la gestion de la qualité. On ne peut distinguer les événements fortuits des événements causés qu'au prix d'efforts considérables. On ne peut généralement pas se passer d'études cliniques à grande échelle. Les caractéristiques des procédures de traitement doivent être vérifiées et validées à plusieurs reprises. Ce n'est qu'à ce moment-là que nos décisions seront un tant soit peu fondées sur des preuves.

L'assurance qualité des résultats est frustrante, coûteuse et inefficace. On l'a abandonnée pour la remplacer par la maîtrise d'un processus vérifié et validé à plusieurs reprises.

Bref, oublions la qualité des résultats. Ce sont les caractéristiques de qualité telles que l'efficacité et la sécurité du traitement ou la précision et l'exactitude du diagnostic qui comptent. Les caractéristiques des processus diagnostiques et thérapeutiques peuvent être contrôlées et mesurées - la qualité des résultats, non.

Donabedian écrit en 1988 (DONABEDIAN 1988) : "Étant donné qu'une multitude de facteurs influencent le résultat, il est impossible de savoir avec certitude dans quelle mesure un résultat observé est imputable au traitement précédent - même si des ajustements exhaustifs sont effectués pour tenir compte des différences entre les différents cas. Une confirmation par une évaluation directe du processus lui-même est nécessaire.

Qualité des processus

Au final, il reste la qualité des processus. L'objet de l'observation dans la gestion de la qualité sont les processus de fabrication - donc, dans les soins médicaux, les processus de traitement - diagnostiques, thérapeutiques et de soins. Pour chaque processus, on peut identifier un ensemble de caractéristiques qui peuvent être contrôlées et mesurées.

Les caractéristiques d'efficacité et de sécurité nous renseignent sur la probabilité d'obtenir certains résultats. La configuration des processus détermine les ressources indispensables. A partir des processus clés, nous pouvons déduire les besoins en processus de soutien et de gestion qui garantissent un déroulement efficace et sans perturbation. C'est pourquoi la norme parle d'un "système de gestion de la qualité axé sur les processus" (DIN EN ISO 9001:2015). Tout tourne autour du processus.

Chaque processus est d'abord soumis à des exigences. Le processus est conçu de manière à répondre au mieux aux exigences. La preuve de la performance est élaborée lors du développement du produit. Ce n'est qu'ensuite que la performance peut être mise en œuvre de manière fiable et efficace dans la routine. La plupart des processus, en tout cas en médecine, sont des "processus spéciaux", c'est-à-dire que nous ne pouvons pas lire directement le résultat. Nous avons confiance en l'efficacité et la sécurité parce que nous exécutons une conception de processus vérifiée et validée dans des conditions de maîtrise du processus.

Les processus de traitement sont toujours destinés à des patients individuels. Dans cette mesure, la centration sur le patient dit tout et rien. Mais ils sont différemment acceptables pour les patients. Nous connaissons aujourd'hui assez bien les conditions générales d'acceptation des médicaments, des dispositifs médicaux, des prestations médicales et des soins. Nous savons que les caractéristiques de l'acceptabilité font assez souvent pencher la balance - la pandémie nous l'a rappelé. L'engagement en faveur d'une approche centrée sur le patient devrait nous inciter à accorder plus d'attention à la caractéristique de l'acceptabilité du processus, à laquelle Donabedian tenait tant.

Donabedian était clair sur le fait qu'il fallait d'abord montrer comment la structure, le processus et le résultat étaient réellement liés. Il espérait que les sciences de l'organisation, la recherche comportementale et la recherche clinique apporteraient des contributions dans ce sens. Sa triade "qualité de la structure, du processus et du résultat" a permis de lancer avec succès l'assurance qualité. Aujourd'hui, elle fait obstacle à la notion moderne de qualité.

Bibliographie

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6. SensBrigitte, Barbara Pietsch, Burkhard Fischer, Dieter Hart, Heike Kahla-Witzsch, Vere-na Lührs, Monika Nothacker, Ulrich Paschen, Sabine Rath, Susanne Rode, Kyra Schneider, Matthias Schrappe Termes et concepts de la gestion de la qualité - 4e édition, une publication du GMDS et du GQMG
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Auteur : Dr Ulrich Paschen QM elektronische post - Contributions aux bonnes pratiques en médecine et en sciences Envoi 20 Fahrdorf, le 22 mai 2018 Reproduction autorisée avec mention de la source et remise d'un exemplaire justificatif.