Identification et analyse des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, rapport sur les EI dans un syst\u00e8me de rapport interne
Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables (EI) doivent \u00eatre enregistr\u00e9s et rapport\u00e9s \u00e0 un organisme mandat\u00e9. Les EI sont enregistr\u00e9s ind\u00e9pendamment de l'existence d'une erreur ou d'un dommage. Dans un premier temps, il convient de renoncer \u00e0 une attribution personnelle de la responsabilit\u00e9.
L'organisme mandat\u00e9 doit \u00e9valuer l'\u00e9v\u00e9nement, d\u00e9cider de la poursuite de l'analyse des causes et \u00e9ventuellement d\u00e9clencher une analyse des risques (5.4.4).
Des mesures visant \u00e0 \u00e9viter que l'incident ne se reproduise (mesures pr\u00e9ventives) doivent \u00eatre d\u00e9finies, mises en \u0153uvre et leur r\u00e9alisation v\u00e9rifi\u00e9e.
Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables et les complications peuvent \u00e9galement \u00eatre enregistr\u00e9s et rapport\u00e9s lors de conf\u00e9rences cliniques \"Conf\u00e9rence sur les incidents, les \u00e9v\u00e9nements et les complications\", en bref (Conf\u00e9rence CCE, 5.3.2) ou dans le cadre de la gestion des plaintes (1.2.16).<\/p>\n\n\n\n
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Toutes les cliniques, tous les services et tous les secteurs de l'h\u00f4pital <\/p>\n\n\n\n
Les erreurs et les complications sont in\u00e9vitables en m\u00e9decine. Elles font partie des douloureuses d\u00e9ceptions d'une m\u00e9decine visant \u00e0 gu\u00e9rir et \u00e0 soulager. Depuis toujours, des efforts intensifs sont d\u00e9ploy\u00e9s pour trouver les causes des erreurs et les \u00e9liminer \u00e0 l'avenir. Pour ce faire, les incidents et les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables sont r\u00e9guli\u00e8rement rapport\u00e9s et discut\u00e9s lors des r\u00e9unions cliniques et des visites.
Mais en m\u00e9decine, on attribue trop vite une responsabilit\u00e9 personnelle ou l'\u00e9v\u00e9nement est consid\u00e9r\u00e9 comme tellement typique d'un cas de traitement qu'aucune autre conclusion n'est tir\u00e9e de l'\u00e9v\u00e9nement lui-m\u00eame. La responsabilit\u00e9 croissante de la direction de l'h\u00f4pital et de l'organisme responsable pour le d\u00e9roulement des soins dans l'h\u00f4pital rend souvent n\u00e9cessaire une r\u00e9action rapide afin d'\u00e9viter la r\u00e9apparition d'erreurs et de complications. La documentation de l'\u00e9v\u00e9nement doit \u00eatre approfondie et sauvegard\u00e9e. L'\u00e9v\u00e9nement doit \u00eatre d\u00e9clar\u00e9 \u00e0 l'assurance responsabilit\u00e9 civile. Il est parfois conseill\u00e9 d'informer le public ou l'institution \u00e0 titre pr\u00e9ventif. Pour pouvoir satisfaire \u00e0 ces obligations organisationnelles, la direction doit \u00eatre inform\u00e9e \u00e0 court terme de tels incidents.<\/p>\n\n\n\n
Une vue d'ensemble des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables pour l'ensemble des cliniques n'est actuellement pas courante, mais elle est n\u00e9cessaire pour pouvoir r\u00e9pondre au reproche selon lequel de tels \u00e9v\u00e9nements seraient dissimul\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n
L'actualit\u00e9 des rapports ne doit pas \u00eatre diminu\u00e9e par le fait d'attendre d'abord qu'un dommage se produise ou qu'il soit r\u00e9clam\u00e9 par le patient concern\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Les \u00e9v\u00e9nements sont rapport\u00e9s ind\u00e9pendamment du fait que les erreurs ou les complications soient imputables ou qu'elles aient pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9es. La notion d'\"\u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable\", issue de la recherche clinique, laisse d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment ouverte la question de la causalit\u00e9. La co\u00efncidence dans le temps suffit pour examiner soigneusement l'\u00e9v\u00e9nement afin de d\u00e9terminer quelle en est la cause. Le concept de rapport impartial au cas par cas a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9 avec beaucoup de succ\u00e8s dans de nombreux domaines (aviation, s\u00e9curit\u00e9 des r\u00e9acteurs), mais aussi en m\u00e9decine (par exemple en anesth\u00e9sie). Nous d\u00e9crivons ici la proc\u00e9dure qui peut \u00eatre suivie dans un h\u00f4pital.<\/p>\n\n\n\n
En principe, tout \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable peut et doit \u00eatre signal\u00e9 aux sup\u00e9rieurs hi\u00e9rarchiques au sein d'un service. Il convient d'examiner si le syst\u00e8me de rapport inter-clinique doit se limiter aux \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables graves. L'acceptation g\u00e9n\u00e9rale et la capacit\u00e9 de traitement des rapports sont des \u00e9l\u00e9ments \u00e0 prendre en consid\u00e9ration.<\/p>\n\n\n\n
Un rapport doit toujours \u00eatre \u00e9tabli lorsque l'\u00e9v\u00e9nement observ\u00e9 est chronologiquement li\u00e9 \u00e0 un traitement. Le rapport doit \u00eatre r\u00e9dig\u00e9 ind\u00e9pendamment du fait qu'une responsabilit\u00e9 personnelle ou organisationnelle soit identifiable.<\/p>\n\n\n\n
Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables suivants sont consid\u00e9r\u00e9s comme \"graves\" :<\/p>\n\n\n\n
- La mort
- R\u00e9animation
- Retour \u00e0 la circulation extracorporelle
- Retour au bloc op\u00e9ratoire
- Transfert vers une unit\u00e9 de soins intensifs en raison d'un \u00e9tat de sant\u00e9 mettant la vie en danger
- Prolongation importante de l'hospitalisation<\/p>\n\n\n\n
s'ils surviennent de mani\u00e8re impr\u00e9vue au cours du traitement ou s'ils deviennent n\u00e9cessaires de mani\u00e8re non planifi\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
Sont assimil\u00e9s les \u00e9v\u00e9nements pour lesquels il y avait un risque s\u00e9rieux que l'une des sUE mentionn\u00e9es ait pu se produire (anciennement : quasi-\u00e9v\u00e9nement) :<\/p>\n\n\n\n
- Erreurs de m\u00e9dication
- Utilisation d'un dispositif m\u00e9dical (appareil)
- Effets secondaires des m\u00e9dicaments
- Incidents pendant l'anesth\u00e9sie, une op\u00e9ration ou une radioth\u00e9rapie
- Diff\u00e9rences entre le diagnostic pr\u00e9- et postop\u00e9ratoire
- Diff\u00e9rences entre le diagnostic clinique et pathologique<\/p>\n\n\n\n
Le rapport sur un EES doit contenir au moins les donn\u00e9es du formulaire joint \u00e0 l'appendice 1. D'autres informations sur l'\u00e9v\u00e9nement peuvent \u00eatre fournies de mani\u00e8re informelle si cela ne retarde pas le rapport.<\/p>\n\n\n\n
Les rapports peuvent \u00e9galement \u00eatre remis de mani\u00e8re anonyme. Le traitement ult\u00e9rieur d'un rapport anonyme doit \u00eatre strictement confidentiel. Une copie des rapports sur les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, les intoxications, les incidents li\u00e9s \u00e0 l'utilisation de dispositifs m\u00e9dicaux et les r\u00e9actions transfusionnelles doit \u00e9galement \u00eatre remise au service d'assurance qualit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Le m\u00e9decin qui a dirig\u00e9 le traitement au cours duquel ou \u00e0 la suite duquel le sUE est survenu est responsable du rapport d'un sUE.<\/p>\n\n\n\n
Toute autre personne impliqu\u00e9e dans un traitement peut rapporter \u00e0 sa place si le m\u00e9decin responsable est emp\u00each\u00e9 ou soup\u00e7onn\u00e9 de ne pas remplir son obligation. Le responsable d'une conf\u00e9rence sur les complications (r\u00e9union sur les incidents ou la mortalit\u00e9) doit d\u00e9cider si un \u00e9v\u00e9nement qui y est discut\u00e9 doit \u00eatre rapport\u00e9 en tant que sUE.<\/p>\n\n\n\n
Si le service juridique re\u00e7oit des d\u00e9clarations de sinistre ou des demandes d'indemnisation aupr\u00e8s de l'assurance responsabilit\u00e9 civile de l'entreprise, il doit v\u00e9rifier si un rapport sur un SUE est n\u00e9cessaire. Si aucun rapport n'a \u00e9t\u00e9 remis jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent, le service juridique doit faire en sorte que le rapport soit \u00e9tabli.<\/p>\n\n\n\n
Les rapports anonymes sont accept\u00e9s par l'assurance qualit\u00e9 et font l'objet d'un suivi.<\/p>\n\n\n\n
La d\u00e9claration des effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, des intoxications, des incidents li\u00e9s \u00e0 l'utilisation de dispositifs m\u00e9dicaux et des r\u00e9actions transfusionnelles est r\u00e9gie par la loi. Il est fait r\u00e9f\u00e9rence aux r\u00e9glementations particuli\u00e8res.<\/p>\n\n\n\n
Les rapports sur les UEM sont envoy\u00e9s \u00e0 l'assurance qualit\u00e9 et enregistr\u00e9s. Les rapports re\u00e7oivent des num\u00e9ros cons\u00e9cutifs suivis de l'ann\u00e9e. Les rapports sur les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments, les intoxications, les incidents et quasi-incidents li\u00e9s \u00e0 l'utilisation de dispositifs m\u00e9dicaux et les r\u00e9actions transfusionnelles re\u00e7us par l'assurance qualit\u00e9 \u00e0 titre d'information sont enregistr\u00e9s comme des rapports sur les EI.<\/p>\n\n\n\n
Si le nombre de rapports l'exige, l'assurance qualit\u00e9 doit proposer un traitement statistique.<\/p>\n\n\n\n
Les rapports restent en possession de l'assurance qualit\u00e9 et sont strictement confidentiels. L'assurance qualit\u00e9 n'est autoris\u00e9e \u00e0 les transmettre \u00e0 des tiers que sur d\u00e9cision du comit\u00e9 directeur.<\/p>\n\n\n\n
L'assurance qualit\u00e9 rend compte au directeur m\u00e9dical des sUE au cas par cas, lorsqu'il y a suspicion d'acte d\u00e9lictueux, que des mesures imm\u00e9diates sont n\u00e9cessaires pour \u00e9viter l'aggravation du dommage ou qu'il existe une menace imminente de r\u00e9cidive. Tous les autres sUE sont communiqu\u00e9s au directeur m\u00e9dical dans un rapport trimestriel au cours de la premi\u00e8re semaine du trimestre.<\/p>\n\n\n\n
L'assurance qualit\u00e9 propose dans le rapport pour quelles UAS une analyse de cas est jug\u00e9e n\u00e9cessaire. Le directeur m\u00e9dical confie l'analyse de cas \u00e0 la conf\u00e9rence sur les incidents et les \u00e9v\u00e9nements de la clinique\/du service. Si l'EIAS est d'importance g\u00e9n\u00e9rale pour l'h\u00f4pital ou si l'impartialit\u00e9 n\u00e9cessaire \u00e0 l'analyse de cas fait d\u00e9faut, le directeur m\u00e9dical peut \u00e9galement mandater l'assurance qualit\u00e9 ou un expert de mani\u00e8re anonyme.<\/p>\n\n\n\n
Les rapports anonymes sont imm\u00e9diatement communiqu\u00e9s de mani\u00e8re confidentielle aux personnes qui y sont mentionn\u00e9es comme \u00e9tant impliqu\u00e9es, avec une demande d'avis. Le dossier lui-m\u00eame et les noms des personnes mentionn\u00e9es ne peuvent en aucun cas \u00eatre divulgu\u00e9s jusqu'\u00e0 ce qu'une prise de position et un examen d\u00e9finitif des faits aient \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s. La pr\u00e9somption d'innocence a la priorit\u00e9 absolue dans toutes les v\u00e9rifications ult\u00e9rieures.<\/p>\n\n\n\n
L'analyse de cas est effectu\u00e9e selon une proc\u00e9dure structur\u00e9e. Aucune mesure disciplinaire ne doit pouvoir \u00eatre prise par les personnes charg\u00e9es de l'analyse des cas.
Les r\u00e9sultats doivent \u00eatre r\u00e9sum\u00e9s dans un rapport. Le rapport doit contenir
- une description du processus tel qu'il se pr\u00e9sente apr\u00e8s l'analyse
- D\u00e9clarations sur les causes identifi\u00e9es
- les mesures correctives propos\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
L'assurance qualit\u00e9 ajoute le rapport d'analyse de cas au rapport du sUE. Si des mesures correctives sont propos\u00e9es, l'assurance qualit\u00e9 suit leur mise en \u0153uvre.<\/p>\n\n\n\n
Les rapports d'analyse de cas sont pr\u00e9sent\u00e9s au directeur m\u00e9dical dans le rapport trimestriel, avec des recommandations d'actions correctives.<\/p>\n\n\n\n
Les mesures correctives peuvent consister, par exemple, en des mesures d'organisation des processus, une limitation des comp\u00e9tences, une intensification du suivi, une am\u00e9lioration des comp\u00e9tences des personnes impliqu\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
La direction doit d\u00e9cider si et dans quels cas les rapports d'\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables doivent \u00eatre transmis \u00e0 des \u00e9tablissements interinstitutionnels. Il convient de se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 l'exp\u00e9rience CIRS-V de l'aktions-b\u00fcndnis patientensicherheit.<\/p>\n\n\n\n
L'assurance qualit\u00e9 \u00e9tablit chaque ann\u00e9e une liste anonymis\u00e9e de tous les sUE et autres rapports (voir 3.5), \u00e9ventuellement en fonction des causes et avec les recommandations d'actions correctives.
La liste des sUE est compl\u00e9t\u00e9e par les sUE rapport\u00e9s par d'autres cliniques comparables (sinistres, r\u00e9clamations de responsabilit\u00e9, par exemple \u00e0 partir de donn\u00e9es de l'association des h\u00f4pitaux, de d\u00e9cisions de justice ou de publications dans la presse). La liste n'a pas la pr\u00e9tention d'\u00eatre exhaustive et sert uniquement \u00e0 des fins d'information.
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Fiche de d\u00e9claration d'un \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable grave survenu au cours d'une hospitalisation
Liste des sUE rapport\u00e9s en interne
Rapports trimestriels et rapports ad hoc au directeur m\u00e9dical Rapport annuel sur sUE dans l'\u00e9tablissement et dans d'autres \u00e9tablissements comparables.<\/p>\n\n\n\n