Les causes d'un \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable doivent \u00eatre d\u00e9termin\u00e9es par des analystes de cas sp\u00e9cialis\u00e9s dans le cadre d'une enqu\u00eate impartiale, ind\u00e9pendante, compl\u00e8te et compr\u00e9hensible. Des mesures correctives et des am\u00e9liorations doivent \u00eatre propos\u00e9es \u00e0 la suite de l'enqu\u00eate.<\/p>\n\n\n\n
\u00c9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, incidents particuliers pour lesquels la direction estime qu'une analyse approfondie est n\u00e9cessaire. L'analyse de cas est formellement engag\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
<\/p>\n\n\n\n
Abr\u00e9viation d'identification
Exemple : confusion des c\u00f4t\u00e9s lors de la fermeture d'une hernie <\/p>\n\n\n\n
R\u00e9sum\u00e9 succinct de ce qui s'est pass\u00e9, y compris l'issue du traitement (hospitalisation prolong\u00e9e, perte de fonction, handicap, d\u00e9c\u00e8s.
Exemple : un homme de trente ans est admis pour une op\u00e9ration de l'aine \u00e0 gauche. En salle d'op\u00e9ration, on commence par le c\u00f4t\u00e9 droit jusqu'\u00e0 ce que l'erreur soit constat\u00e9e. Le c\u00f4t\u00e9 droit a \u00e9t\u00e9 recousu et la fermeture de la hernie a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e \u00e0 gauche. La suite de la gu\u00e9rison s'est d\u00e9roul\u00e9e sans probl\u00e8me.<\/p>\n\n\n\n
Date et heure, \u00e9ventuellement p\u00e9riode de temps
Exemple : 3 mai 2002, de 09:30 - 10:30 <\/p>\n\n\n\n
Dossier m\u00e9dical, compte-rendu d'op\u00e9ration, r\u00e9cit des personnes impliqu\u00e9es, expertise ou autre.<\/p>\n\n\n\n
Liste des membres du groupe d'analyse, sans nom, uniquement avec la position et le titre.
Exemple : chef de clinique en chirurgie g\u00e9n\u00e9rale, infirmi\u00e8re du service, infirmi\u00e8re d'admission, infirmi\u00e8re du bloc op\u00e9ratoire, anesth\u00e9siste <\/p>\n\n\n\n
Tous les domaines ou fonctions qui ont eu une influence quelconque sur l'\u00e9v\u00e9nement doivent \u00eatre mentionn\u00e9s ici. Exemple : bloc op\u00e9ratoire, service, anesth\u00e9sie, op\u00e9rateur, service d'admission <\/p>\n\n\n\n
Existe-t-il un organigramme avec les diff\u00e9rentes \u00e9tapes du processus, dans lequel les \u00e9tapes essentielles (key steps) sont \u00e9galement identifi\u00e9es ?
La repr\u00e9sentation du processus doit permettre de v\u00e9rifier si tous les points ont \u00e9t\u00e9 pris en compte.
S'il n'y a pas d'organigramme, il faut en cr\u00e9er un.
Cr\u00e9er un organigramme du processus<\/p>\n\n\n\n
Identifie les points du d\u00e9roulement du processus qui peuvent \u00eatre \u00e0 l'origine de perturbations du bon d\u00e9roulement du processus et avoir contribu\u00e9 \u00e0 l'\u00e9v\u00e9nement.<\/p>\n\n\n\n
Exemple : proc\u00e9dure d'admission, diagnostic du c\u00f4t\u00e9 malade, identification du champ op\u00e9ratoire par le chirurgien, inscription dans le plan op\u00e9ratoire, mention sur le protocole d'information, mention sur la visite de pr\u00e9m\u00e9dication, installation par le personnel soignant, pr\u00e9paration du champ op\u00e9ratoire, time-out avant le d\u00e9but de l'op\u00e9ration. <\/p>\n\n\n\n
Un diagramme d'Ishikawa doit \u00eatre trac\u00e9. Le r\u00e9sultat est l'\u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable. Les \"ar\u00eates\" peuvent \u00eatre ici les quatre \"P\" : Patient - Proc\u00e9dure - Produit - Personnel
Exemple Annexe 1 3.9 Quels facteurs humains ont \u00e9t\u00e9 impliqu\u00e9s dans l'\u00e9v\u00e9nement ? Enum\u00e9rer les personnes impliqu\u00e9es, d\u00e9crire leurs t\u00e2ches et prouver qu'elles ont \u00e9t\u00e9 ex\u00e9cut\u00e9es, les raisons qui se sont oppos\u00e9es \u00e0 cette ex\u00e9cution.
Les collaborateurs doivent \u00eatre interview\u00e9s individuellement en r\u00e9pondant aux questions suivantes :
- Avez-vous \u00e9t\u00e9 correctement instruit ?
- Saviez-vous exactement ce que vous deviez faire ?
- Saviez-vous quel r\u00e9sultat de travail on attendait de vous ?
- Avez-vous les connaissances n\u00e9cessaires ?
- Vous sentiez-vous capable d'accomplir cette t\u00e2che ?
- Ma\u00eetrisiez-vous tous les gestes ?
- Connaissez-vous la m\u00e9thode ?
- Prenez-vous suffisamment de pr\u00e9cautions ?
- Avez-vous r\u00e9ussi \u00e0 vous concentrer suffisamment ?
- Avez-vous toujours \u00e9t\u00e9 attentif ?
exemple : Changement d'op\u00e9rateur, modification de l'ordre des op\u00e9rations, absence de marquage du champ op\u00e9ratoire. Stress, manque de concentration, pression temporelle excessive <\/p>\n\n\n\n
\u00c9num\u00e9ration de tous les appareils et mat\u00e9riaux utilis\u00e9s dans le processus. Enum\u00e9rer tous les facteurs qui doivent fonctionner pour obtenir le r\u00e9sultat souhait\u00e9. Exemple : le champ op\u00e9ratoire a \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9 avec un stylo, mais l'encre de ce stylo a \u00e9t\u00e9 effac\u00e9e lors du rasage. Enum\u00e9rer les autres domaines dans lesquels un \u00e9v\u00e9nement similaire pourrait se produire. Quelles sont les mesures qui y ont \u00e9t\u00e9 prises ou qui devraient y \u00eatre prises pour \u00e9viter un \u00e9v\u00e9nement similaire ? L'enqu\u00eate doit inclure tout le personnel du secteur, et pas seulement ceux qui ont \u00e9t\u00e9 directement impliqu\u00e9s dans l'\u00e9v\u00e9nement. Ne pas n\u00e9gliger le personnel m\u00e9dical et les assistants ! Le personnel affect\u00e9 correspondait-il \u00e0 la charge de travail ? V\u00e9rifier si des conditions particuli\u00e8res (service de week-end, service de garde pr\u00e9c\u00e9dent, p\u00e9riode de vacances, etc. ) ont r\u00e9duit la dotation en personnel.) Les \u00e9carts (vers le haut ou vers le bas) doivent \u00eatre discut\u00e9s. V\u00e9rifie la planification de l'affectation du personnel et les mesures de remplacement. Quand l'\u00e9quipe a-t-elle r\u00e9alis\u00e9 pour la derni\u00e8re fois le processus \u00e9tudi\u00e9 Les comp\u00e9tences de l'\u00e9quipe doivent \u00eatre mises en relation avec les exigences du processus \u00e9tudi\u00e9. Tous les membres du personnel ont-ils \u00e9t\u00e9 form\u00e9s \u00e0 leurs t\u00e2ches et connaissent-ils leurs responsabilit\u00e9s, l'organisation, les proc\u00e9dures et les pratiques en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9, de manipulation de substances dangereuses, d'\u00e9quipement d'urgence et de gestion des complications ? Toutes les proc\u00e9dures sont-elles \u00e0 jour, v\u00e9rifi\u00e9es et approuv\u00e9es ? Les r\u00e9sultats de l'anamn\u00e8se, de l'examen physique et des r\u00e9sultats de laboratoire, les radiographies et autres r\u00e9sultats \u00e9taient-ils disponibles et connus des personnes impliqu\u00e9es dans le traitement ? Le patient a-t-il \u00e9t\u00e9 correctement identifi\u00e9 ? Les notes du dossier m\u00e9dical \u00e9taient-elles compl\u00e8tes, lisibles et compr\u00e9hensibles ? Y avait-il un r\u00e9sum\u00e9 de l'essentiel ? Y a-t-il des informations superflues ou redondantes dans les dossiers ? Il s'agit d'examiner l'\u00e9change d'informations oral et \u00e9crit entre les collaborateurs et la raison pour laquelle il n'a pas eu lieu (cr\u00e9er une matrice). L'environnement dans lequel ou \u00e0 partir duquel un patient a \u00e9t\u00e9 amen\u00e9 doit \u00eatre examin\u00e9. L'espace \u00e9tait-il suffisamment grand ? S\u00fbre, respectant l'intimit\u00e9, accessible ? \u00c9tait-il trop chaud, trop froid, trop humide, trop sec ? De la lumi\u00e8re ? Bruyant ? Poussi\u00e9reux ? L'environnement de travail r\u00e9pond-il \u00e0 des exigences sp\u00e9cifiques ? Celles-ci ont-elles \u00e9t\u00e9 satisfaites ? Existe-t-il une \u00e9valuation des risques ? Tous les collaborateurs ont-ils particip\u00e9 au cours de r\u00e9animation ? Le chariot d'urgence est-il r\u00e9guli\u00e8rement contr\u00f4l\u00e9 ? Que fait l'anesth\u00e9siste en cas de suspicion de mauvaise intubation ? La direction encourage-t-elle les propositions de changement, les suggestions, les am\u00e9liorations et la prise de conscience des risques ? Les pr\u00e9occupations du personnel (risque accru) sont-elles prises en compte ? La direction a-t-elle identifi\u00e9 les zones \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 et pris en compte les suggestions du personnel pour limiter les risques ? Les propositions d'am\u00e9lioration ont-elles \u00e9t\u00e9 mises en \u0153uvre rapidement ? Que fait l'organisation pour supprimer ces barri\u00e8res ? S'il n'y a pas de barri\u00e8res - comment cela a-t-il \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 et comment savons-nous qu'il en est ainsi ? L'attitude de la direction est-elle connue et se refl\u00e8te-t-elle dans son comportement ? Rassemblez des exemples ! L'ensemble du syst\u00e8me par lequel le patient est pass\u00e9 doit \u00eatre analys\u00e9 afin d'identifier les facteurs incontr\u00f4lables. L'analyse des causes se termine par une recommandation sur les mesures \u00e0 prendre pour \u00e9viter une r\u00e9p\u00e9tition. Si une r\u00e9duction du risque n'est pas n\u00e9cessaire ou possible, cela doit \u00eatre justifi\u00e9 en d\u00e9tail. Une r\u00e9duction des risques doit \u00e9galement \u00eatre propos\u00e9e pour les domaines dans lesquels aucun \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable comparable n'est survenu jusqu'\u00e0 pr\u00e9sent.
V\u00e9rifie en d\u00e9tail :
- Tous les contr\u00f4les ont-ils \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s pour v\u00e9rifier le bon fonctionnement ?
- Les appareils \u00e9taient-ils disponibles ?
- Les op\u00e9rations de maintenance, d'entretien ont-elles \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9es ?
- \u00c0 quelle fr\u00e9quence les appareils sont-ils utilis\u00e9s ?
- Les alarmes, les tableaux d'affichage, les voyants lumineux \u00e9taient-ils correctement r\u00e9gl\u00e9s et fonctionnaient-ils ?
- Des erreurs de manipulation ont-elles \u00e9t\u00e9 commises ?
- Le mode d'emploi \u00e9tait-il compr\u00e9hensible ?
- Les utilisateurs ont-ils \u00e9t\u00e9 form\u00e9s ?
- Les propri\u00e9t\u00e9s des mat\u00e9riaux \u00e9taient-elles responsables de l'issue ?
- Les appareils \u00e9taient-ils adapt\u00e9s \u00e0 l'usage pr\u00e9vu ?
Si tous les d\u00e9tails concernant
- Machines, \u00e9clairage, dispositifs, a\u00e9ration et ventilation, outils, niveau sonore, mat\u00e9riel, temp\u00e9rature, prescriptions, ordre, instructions, propret\u00e9, dessins, dispositifs de protection, documents de travail, voies de transport, moyens de mesure, moyens de transport, poste de travail, organisation
Exemples :<\/strong> Panne de l'appareil en raison d'un manque d'entretien. Puissance mal r\u00e9gl\u00e9e sur une pompe. La pompe \u00e9tait pr\u00e9vue pour \u00eatre r\u00e9par\u00e9e, mais a \u00e9t\u00e9 plac\u00e9e parmi celles qui ont \u00e9t\u00e9 entretenues. L'utilisateur a fait des erreurs de manipulation. Pas de pompe \u00e0 perfusion dans la zone.<\/p>\n\n\n\n3.11 Facteurs d'influence<\/h3>\n\n\n\n
Y a-t-il d'autres facteurs, mais non ma\u00eetrisables, qui ont contribu\u00e9 \u00e0 cette issue ?
Les facteurs non ma\u00eetrisables sont ceux qui ne peuvent pas \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s par des mesures organisationnelles. Mais il ne faut pas mettre ici trop de facteurs : toute organisation doit viser \u00e0 exclure de tels facteurs dans leur influence sur le patient.
exemple :<\/strong> Un h\u00f4pital n'est pas responsable d'une panne de courant entra\u00eenant une d\u00e9faillance des appareils dans la salle d'op\u00e9ration. Il devrait toutefois \u00eatre pr\u00e9par\u00e9 \u00e0 cette \u00e9ventualit\u00e9 et pouvoir compter sur un circuit \u00e9lectrique de secours avec une alimentation \u00e9lectrique prot\u00e9g\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n3.12 Quels sont les autres domaines ou services concern\u00e9s ?<\/h3>\n\n\n\n
exemple :<\/strong> La confusion des c\u00f4t\u00e9s n'est pas seulement un probl\u00e8me dans les salles d'op\u00e9ration de chirurgie g\u00e9n\u00e9rale. Les m\u00eames mesures de pr\u00e9vention devraient \u00eatre mises en place de mani\u00e8re proactive dans les services d'urgence, d'urologie, etc.<\/p>\n\n\n\n3.13 Le personnel \u00e9tait-il d\u00fbment qualifi\u00e9 et suffisamment comp\u00e9tent pour accomplir ses t\u00e2ches ?<\/h3>\n\n\n\n
D\u00e9terminer si le personnel a \u00e9t\u00e9 formellement form\u00e9 pour effectuer correctement les t\u00e2ches sp\u00e9cifiques. La formation \u00e9tait-elle appropri\u00e9e ?
Le personnel travaillant sur les appareils a-t-il \u00e9t\u00e9 form\u00e9 ? Cela a-t-il \u00e9t\u00e9 document\u00e9 ? A-t-on v\u00e9rifi\u00e9 que le personnel \u00e9tait suffisamment qualifi\u00e9 pour les t\u00e2ches \u00e0 accomplir ? Du personnel non familiaris\u00e9 avec les processus ou les \u00e9quipements \u00e9tait-il impliqu\u00e9 ? Y a-t-il eu du personnel int\u00e9rimaire qui n'a pas \u00e9t\u00e9 suffisamment form\u00e9 ?
Les collaborateurs \u00e9taient-ils nouveaux dans le domaine et manquaient-ils encore de l'exp\u00e9rience n\u00e9cessaire ? Les proc\u00e9dures mises en place dans le service \u00e9taient-elles connues de tous ?
Le parcours professionnel, la dur\u00e9e de l'activit\u00e9 dans le domaine, le volume d'activit\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral (combien d'op\u00e9rations) et sp\u00e9cifique (combien d'interventions du m\u00eame type ?), la formation, l'exp\u00e9rience de formation, l'activit\u00e9 habituelle, la dur\u00e9e de la p\u00e9riode de travail d\u00e9j\u00e0 effectu\u00e9e, etc. doivent \u00eatre indiqu\u00e9s pour chaque employ\u00e9.
exemple :<\/strong> L'op\u00e9rateur \u00e9tait un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste en chirurgie, tous les participants, \u00e0 l'exception de l'infirmier de positionnement, ont une formation reconnue par l'\u00c9tat. D'apr\u00e8s la documentation figurant dans le dossier personnel, ils ont \u00e9t\u00e9 form\u00e9s. Le chirurgien effectue 250 op\u00e9rations par an de mani\u00e8re autonome. Dans le catalogue des op\u00e9rations, 123 op\u00e9rations de hernies inguinales sont r\u00e9pertori\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n3.14 Est-ce que l'utilisation du personnel au moment de l'\u00e9v\u00e9nement \u00e9tait dans la fourchette pr\u00e9vue ?<\/h3>\n\n\n\n
exemple :<\/strong> le plan d'affectation du personnel pr\u00e9voit quatre infirmi\u00e8res dipl\u00f4m\u00e9es, une aide-soignante et une \u00e9tudiante pour 26 patients. Actuellement, quatre infirmi\u00e8res dipl\u00f4m\u00e9es, deux aides-soignantes et une \u00e9tudiante \u00e9taient pr\u00e9sentes. Un infirmier dipl\u00f4m\u00e9 a particip\u00e9 \u00e0 une r\u00e9union interne.<\/p>\n\n\n\n3.15 Quelles sont les r\u00e9actions pr\u00e9vues pour compenser les \u00e9ventuelles pertes de personnel ?<\/h3>\n\n\n\n
exemple :<\/strong> Utilisation de la location de personnel, du personnel de pool, du personnel temporaire sur appel, des r\u00e8glements sur les heures suppl\u00e9mentaires, des sauteurs d'autres secteurs, de l'arr\u00eat des interventions, du blocage des lits.<\/p>\n\n\n\n3.16 L'efficacit\u00e9 du personnel doit \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e.<\/h3>\n\n\n\n
exemple :<\/strong> l'infirmi\u00e8re d'une soci\u00e9t\u00e9 d'int\u00e9rim ne connaissait pas la m\u00e9thode utilis\u00e9e par le service pour marquer le champ op\u00e9ratoire. Un repr\u00e9sentant de l'\u00e9tablissement s'est charg\u00e9 du stockage au bloc op\u00e9ratoire. Une aide-soignante \u00e9tait affect\u00e9e au bloc op\u00e9ratoire. Dans le tableau de service, cette personne avait \u00e9t\u00e9 affect\u00e9e par erreur et a assum\u00e9 des t\u00e2ches de sa propre initiative.<\/p>\n\n\n\n3.17 Comment l'entra\u00eenement peut-il \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 dans certaines t\u00e2ches ?<\/h3>\n\n\n\n
Sont-elles compr\u00e9hensibles ? Sont-elles bas\u00e9es sur des connaissances v\u00e9rifiables ? \u00c9taient-elles disponibles ? Les proc\u00e9dures ont-elles \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9es sans que le personnel ait re\u00e7u une formation ad\u00e9quate ?
La proc\u00e9dure \u00e9tait-elle nouvelle et le personnel \u00e9tait-il correctement form\u00e9 ? Le personnel affect\u00e9 en alternance \u00e9tait-il nouveau dans la zone d'intervention ? A-t-il \u00e9t\u00e9 form\u00e9 ? Est-ce que cela a \u00e9t\u00e9 document\u00e9 ?
exemple :<\/strong> une nouvelle pompe \u00e0 perfusion a \u00e9t\u00e9 introduite. Aucune instruction formelle n'avait \u00e9t\u00e9 donn\u00e9e. Le repr\u00e9sentant avait laiss\u00e9 une carte de visite et des instructions \u00e9crites. La plupart des collaborateurs avaient lu les nouvelles instructions d'utilisation, mais un int\u00e9rimaire n'avait pas \u00e9t\u00e9 inform\u00e9 du changement. Aucune inscription n'avait \u00e9t\u00e9 faite dans le registre des \u00e9quipements.<\/p>\n\n\n\n3.18 Est-ce que l'information dont on avait besoin \u00e9tait disponible \u00e0 tout moment ?<\/h3>\n\n\n\n
En cas de documentation automatique : les erreurs de transmission sont-elles exclues ?
Exemples :<\/strong>
- Mode d'emploi de l'ambu pour enfants introuvable.
- Vitesse de l'infuseur exprim\u00e9e en ml\/min, et non en niveau de commutation
- Le risque de chute apr\u00e8s l'anesth\u00e9sie n'est pas mentionn\u00e9 dans le protocole de transfert.
- Allergie not\u00e9e sur la couverture du dossier m\u00e9dical, o\u00f9 elles sont habituellement mises en \u00e9vidence.
<\/p>\n\n\n\n3.19 La communication entre les parties prenantes \u00e9tait-elle appropri\u00e9e ?<\/h3>\n\n\n\n
- M\u00e9decins \u00e0....
- Soignants \u00e0....
- Technicien sur ....
- Pharmacien \u00e0....
- Diff\u00e9rences de rang....
- Conflits relationnels
D'autres combinaisons peuvent r\u00e9sulter du d\u00e9roulement de l'enqu\u00eate. Exemple : l'infirmi\u00e8re du bloc op\u00e9ratoire ne parle plus au m\u00e9decin-chef depuis que celui-ci a mis fin \u00e0 sa relation avec elle.
Les informations les plus importantes ont-elles \u00e9t\u00e9 transmises en temps voulu ? Y a-t-il eu des malentendus dus \u00e0 la barri\u00e8re de la langue, aux abr\u00e9viations, \u00e0 la terminologie, etc. Des informations ont-elles \u00e9t\u00e9 perdues lors du transfert d'une \u00e9quipe \u00e0 l'autre ?
Existe-t-il des exigences concernant les informations qui doivent \u00eatre disponibles avant l'ex\u00e9cution d'une intervention ? Existe-t-il un destinataire aupr\u00e8s duquel on peut se procurer les informations manquantes ?
Quelles sont les informations transmises lors du transfert d'un patient d'un secteur \u00e0 l'autre (h\u00e9modynamique, informations sur l'intervention, traitement ult\u00e9rieur, monitoring n\u00e9cessaire.<\/p>\n\n\n\n3.20 L'environnement \u00e9tait-il appropri\u00e9 au processus ex\u00e9cut\u00e9 ?<\/h3>\n\n\n\n
Exemples :
- Dans huit salles d'op\u00e9ration, les tables d'op\u00e9ration sont orient\u00e9es vers la fen\u00eatre, dans la neuvi\u00e8me salle, la table d'op\u00e9ration est orient\u00e9e vers la porte. Une orientation uniforme peut-elle contribuer \u00e0 \u00e9viter les confusions de c\u00f4t\u00e9 ?
- Un patient grimpe au tuyau de descente de la goutti\u00e8re avec une intention suicidaire. L'ascension peut \u00eatre emp\u00each\u00e9e par des tiges en acier orient\u00e9es vers le bas.<\/p>\n\n\n\n3.21 Quelles sont les r\u00e9actions aux situations d'urgence et aux erreurs identifiables qui sont planifi\u00e9es et test\u00e9es ?<\/h3>\n\n\n\n
exemple :<\/strong> les groupes \u00e9lectrog\u00e8nes de secours sont r\u00e9guli\u00e8rement test\u00e9s. Aucun probl\u00e8me n'avait \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 lors des essais. Trois semaines apr\u00e8s le dernier test, un incident survient. Un g\u00e9n\u00e9rateur tombe en panne apr\u00e8s 5540 heures de fonctionnement pour une dur\u00e9e de vie garantie de plus de 10000 heures. Lors de l'essai, il s'av\u00e8re qu'une mise en marche occasionnelle de courte dur\u00e9e use l'appareil plus rapidement qu'un fonctionnement continu \u00e9prouv\u00e9.<\/p>\n\n\n\n3.22 Dans quelle mesure l'attitude g\u00e9n\u00e9rale du personnel est-elle favorable \u00e0 l'identification et au contr\u00f4le des risques ?<\/h3>\n\n\n\n
Exemple : des membres de la direction, y compris le directeur g\u00e9n\u00e9ral, participent \u00e0 des r\u00e9unions pour discuter d'\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables. Une r\u00e9ception confidentielle des signalements est propos\u00e9e. Il existe une ligne t\u00e9l\u00e9phonique permanente \u00e0 laquelle on peut signaler les risques. Les messages sont lus et font l'objet d'une r\u00e9ponse.<\/p>\n\n\n\n3.23 Quelles sont les barri\u00e8res qui emp\u00eachent la communication des facteurs de risque potentiels ?<\/h3>\n\n\n\n
Exemple : les infirmiers craignent une d\u00e9t\u00e9rioration du climat de travail avec le service m\u00e9dical s'ils transmettent directement des informations \u00e0 leur direction des soins, comme le prescrit la r\u00e9glementation.<\/p>\n\n\n\n3.24 Est-il clair que la pr\u00e9vention des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables est une priorit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e ?<\/h3>\n\n\n\n
Exemple : un \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable grave fait l'objet d'une r\u00e9action imm\u00e9diate de la part de la direction. Les personnes concern\u00e9es, y compris les patients, sont inform\u00e9es par une personne ind\u00e9pendante.<\/p>\n\n\n\n3.25 Que peut-on faire contre les facteurs d'influence que l'h\u00f4pital ne peut contr\u00f4ler que de mani\u00e8re limit\u00e9e ?<\/h3>\n\n\n\n
Exemples :<\/strong>
- Panne de courant due \u00e0 un orage
- L'\u00e9quipe de r\u00e9animation se heurte \u00e0 une porte ferm\u00e9e
- Un patient a dissimul\u00e9 un abus de drogue
- Le m\u00e9decin ne vient pas parce qu'il est coinc\u00e9 dans les embouteillages
Chaque r\u00e9cit doit \u00eatre analys\u00e9 afin de d\u00e9terminer s'il existe des possibilit\u00e9s d'\u00e9viter un tel \u00e9v\u00e9nement. Ou si la proc\u00e9dure peut \u00eatre modifi\u00e9e de mani\u00e8re \u00e0 \u00e9liminer le facteur d'influence.
Il peut \u00eatre n\u00e9cessaire d'effectuer une recherche documentaire sur des situations comparables. La litt\u00e9rature utilis\u00e9e pour l'analyse doit \u00eatre cit\u00e9e. Les recommandations doivent pouvoir se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 des \"bonnes pratiques\".<\/p>\n\n\n\n3.26 Proposition d'actions correctives<\/h3>\n\n\n\n
Les points suivants doivent \u00eatre clarifi\u00e9s :
- En quoi consiste la strat\u00e9gie de r\u00e9duction des risques ?
- Qui est responsable de la mise en \u0153uvre de la mesure ?
- Quand la mesure doit-elle \u00eatre mise en \u0153uvre ?
- Comment l'efficacit\u00e9 de la mesure peut-elle \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e ?
- Existe-t-il des indicateurs de performance qui permettent de constater une \u00e9volution positive ?
Les actions correctives peuvent faire l'objet d'un suivi dans un tableau ou un diagramme GANTT. La responsabilit\u00e9 devrait \u00eatre confi\u00e9e \u00e0 la coordination QM. .<\/p>\n\n\n\n