6.03 Chemins de diagnostic

Pourquoi des chemins de diagnostic ?

Les chemins diagnostiques partent du symptôme principal. Le patient présente généralement plusieurs symptômes, parmi lesquels le symptôme principal est choisi. Le symptôme principal n'est pas celui qui affecte le plus le patient. Certains symptômes sont si généraux qu'ils ne mènent nulle part. La "faiblesse générale" concerne presque toutes les personnes malades. Les symptômes associés tels que la chute des cheveux, les difficultés à avaler ou les saignements des gencives sont plus spécifiques et permettent d'avancer dans le diagnostic.

Le choix du symptôme principal est déjà le premier pas sur le chemin. Si l'on ne parvient pas à avancer, il ne faut pas hésiter à revenir en arrière et à en choisir un autre.

Ce qui nous amène déjà à la deuxième étape du parcours : Quels sont les autres symptômes et quelle est leur relation avec le symptôme principal ? Les combinaisons avec un symptôme principal peuvent être multiples, mais elles sont finies. Dans la section "Anamnèse", nous énumérons les autres symptômes associés au symptôme principal. L'analyse des constatations et les résultats de l'examen physique font partie de la collecte supplémentaire de données qui peuvent nous aider à peser le pour et le contre des diagnostics différentiels.

Les tentatives de passer d'un symptôme principal à un diagnostic correct via un algorithme n'ont pas eu jusqu'à présent un résultat très heureux. Le parcours diagnostique rejette cette ambition : le chemin mène à travers un enchevêtrement de possibilités, avec de nombreuses demandes et estimations. Le raisonnement du diagnostic différentiel repose sur l'idée que les complexes de symptômes sont récurrents et ne permettent qu'un nombre fini d'interprétations.

Les interprétations envisageables sont énumérées dans la section 4. Elles sont classées selon les grands principes pathogénétiques - ce qui ne peut pas toujours être fait de manière cohérente, mais permet de mettre un peu plus d'ordre. Les titres signifient ce qui suit :

• Le terme "sympathique" désigne les diagnostics dans lesquels un symptôme principal intervient, mais n'est pas prépondérant.
• "mécanique, traumatique" : les maladies causées par une action violente
• "vasculaire" désigne les maladies dont l'origine principale est les vaisseaux sanguins
• Par "allergique" (inflammatoire, sans agent pathogène connu), on entend des diagnostics avec des réactions immunitaires, déclenchées de différentes manières.
• "Inflammatoire" toutes les maladies avec agents pathogènes (viraux, bactériens, fongiques ou parasitaires)
• "Toxique, médicamenteux" : effets toxiques et effets ou effets secondaires des médicaments
• "métabolique, endocrinien"
• "chronique, dégénérative"
• "neuromusculaire"
• "Radiation"
• "Nouvelles formations"

Dans la section 5, des propositions sont faites pour le déroulement d'une enquête. Certaines méthodes d'investigation jouent souvent un rôle décisif dans l'élaboration d'une hypothèse diagnostique : le diagnostic choisi pourrait-il être le bon ? Qu'est-ce qui, dans ce que nous avons rassemblé, parle en sa faveur ? Qu'est-ce qui s'y oppose ? Certains diagnostics sont immédiatement éliminés, d'autres restent en lice. L'un d'entre eux sera le plus probable.

La dernière étape consiste à vérifier le diagnostic : Pour cela, il faut énumérer les symptômes qui sont essentiels pour poser le diagnostic. Sont-ils présents ? S'il en manque un, cela oblige-t-il à formuler une nouvelle hypothèse diagnostique ? Ou existe-t-il des raisons pour lesquelles le symptôme peut manquer dans ce cas ? L'une des méthodes diagnostiques ciblées permet-elle d'aller plus loin ?

Sans une compréhension approfondie de la physiopathologie du symptôme, il est difficile d'aller plus loin. Une telle connaissance est supposée. C'est pourquoi les notes de la section 5.1 ne doivent contenir que de brefs rappels des principaux contextes.

Les CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL, publiés chaque semaine dans le New England Journal of Medicine, ont servi de modèle pour la structure des parcours diagnostiques.