6.03 Diagnostische Pfade

Wozu diagnostische Pfade?

Diagnostische Pfade nehmen ihren Ausgang vom Leitsymptom. Der Patient zeigt meist mehrere Symptome, aus denen das Führende ausgewählt wird. Führend meint hier nicht das Symptom mit der heftigsten Beeinträchtigung des Patienten. Manche Symptome sind so allgemein, dass sie nicht weiterführen. „Allgemeine Schwäche“ betrifft fast jeden kranken Menschen. Begleitende Symptome wie Haarausfall, Schluckbeschwerden oder Zahnfleischbluten sind spezifischer und führen bei der Diagnostik weiter.

Die Auswahl des Leitsymptoms ist bereits der erste Schritt auf dem Pfad. Kommt man nicht weiter, soll man sich nicht scheuen, wieder zurückzugehen und ein anderes zu wählen.

Womit wir schon beim zweiten Schritt auf dem Pfad sind: Welche anderen Symptome gibt es und wie stehen sie zu dem Leitsymptom? Die Kombinationen mit einem Leitsymptom können vielfältig sein, sie sind aber endlich. Im Abschnitt „Anamnese“ werden weitere Symptome aufgezählt, die mit dem Leitsymptom verbunden sind. Zur weiteren Sammlung von Daten, die uns bei der Abwägung der Differenzialdiagnosen behilflich sein können, gehören die Analyse der Befunde und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung.

Versuche, von einem Leitsymptom über einen Algorithmus zur richtigen Diagnose zu kommen, sind bisher nicht besonders glücklich ausgegangen. Der diagnostische Pfad verwirft diesen Ehrgeiz: Der Weg führt durch ein Gewirr von Möglichkeiten, mit vielen Nachfragen und Abschätzungen. Die differenzialdiagnostische Überlegung beruht auf der Idee, dass Symptomkomplexe immer wiederkehren und nur eine endliche Zahl der Deutungen zulassen.

Die denkbaren Deutungen sind im Abschnitt 4 aufgelistet. Sie werden nach den großen pathogenetischen Prinzipien geordnet – was nicht immer konsequent geschehen kann, aber etwas mehr Ordnung schafft. Dabei meinen die Überschriften Folgendes:

• Unter „sympathetisch“ stehen Diagnosen, bei denen ein Leitsymptom mitwirkt, aber nicht führend ist
• „mechanisch, traumatisch“ sind Erkrankungen, die durch Gewalteinwirkung verursacht werden
• „vaskulär“ sind Erkrankungen mit primärem Ausgang von den Blutgefäßen
• Unter „allergisch“ (entzündlich, ohne bekannten Erreger) werden Diagnosen mit Immunreaktionen, auf verschiedenste Weise ausgelöst.
• „Entzündlich“ alle Erkrankungen mit Erregern (viral, bakteriell, durch Pilze oder Parasiten ausgelöst)
• „Toxisch, medikamentös“: Giftwirkungen und Wirkungen oder Nebenwirkungen von Arzneimitteln
• „metabolisch, endokrin“
• „chronisch, degenerativ“
• „neuromuskulär“
• „Strahlung“
• „Neubildungen“

Im Abschnitt 5 werden Vorschläge für einen Untersuchungsablauf gemacht. Dabei spielen einige Untersuchungsmethoden oft eine entscheidende Rolle auf dem Wege zu einer diagnostischen Hypothese: könnte die ausgewählte Diagnose die richtige sein? Was von dem, was wir zusammengetragen haben, spricht dafür? Was spricht dagegen? Einige Diagnosen scheiden sofort aus, andere bleiben im Rennen. Eine davon wird die wahrscheinlichste sein.

Im letzten Schritt muss die Diagnose gegengeprüft werden: Dazu muss man die Symptome aufzählen, die für die Stellung der Diagnose wesentlich sind. Liegen diese vor? Wenn etwas fehlt – zwingt das zur einer neuen diagnostischen Hypothese? Oder gibt es Gründe, warum in diesem Fall das Symptom fehlen kann? Hilft eine der zielführenden diagnostischen Verfahren weiter?

Ohne ein tieferes Verständnis für die Pathophysiologie des Symptoms wird man kaum weiterkommen. Ein solches Wissen wird vorausgesetzt. Die Notizen im Abschnitt 5.1 sollen deswegen nur kurze Erinnerungen an die wesentlichen Zusammenhänge enthalten.

Vorbild für die Struktur der diagnostischen Pfade sind die CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL, die wöchentlich im New England Journal of Medicine veröffentlicht werden.