4.1 Documentation

L'hôpital doit déterminer dans des instructions de procédure l'étendue de la documentation pour les prestations liées à la qualité.

Il s'agit de réglementer la manière dont les informations relatives à l'organisation et aux patients peuvent être fixées, transmises et retrouvées.

La présentation des informations dans des formulaires, leur saisie, éventuellement par voie informatique, leur transmission et leur archivage doivent être clarifiés. La conservation doit être assurée pour la période définie. L'accès aux dossiers médicaux doit être possible dans un délai raisonnable. L'exhaustivité des dossiers médicaux doit pouvoir être prouvée.

Le besoin de documentation doit être clarifié pour chaque procédure médicale en ce qui concerne la traçabilité des mesures, les rapports dans le flux de travail ou les objectifs économiques.

Lors de la documentation, il faut veiller à ce que les données saisies puissent être transmises rapidement et sans perte d'informations. La documentation sert à la circulation des informations et ne doit pas l'entraver. Les données doivent être collectées et archivées de manière à permettre une évaluation ultérieure, y compris à des fins de comparaison avec d'autres prestataires de services.

Les dispositions légales et professionnelles (code de la sécurité sociale, code de déontologie, convention collective fédérale, accords sur la chirurgie ambulatoire, ordonnance sur les stupéfiants, ordonnance sur les pharmacies, loi sur la protection contre les infections, ordonnance sur la radiologie et la radioprotection, etc.) doivent être respectées. Les délais de conservation légaux doivent être respectés.

Des preuves du respect des obligations en matière de protection de l'environnement doivent être apportées.

Le système de gestion de la qualité doit être documenté dans un manuel de gestion de la qualité comprenant un plan d'assurance qualité, des instructions de procédure, des descriptions de méthodes (normes de soins, instructions de travail, modèles de traitement). Le manuel peut contenir d'autres répertoires (inventaire des appareils, organigramme avec description des fonctions, liste des procédures, règles reconnues, documents de validation).