4.1.12 Rapports relatifs au patient, lettre du médecin

Objectif et but

Les rapports doivent être transmis en temps voulu aux services à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital qui assument la responsabilité du traitement ou des soins des patients. En tant que document de synthèse, la lettre de sortie revêt une grande importance en termes de communication. Des règles doivent être établies pour la rédaction du contenu et des aspects techniques.

Le rapport doit toujours contenir le motif de l'admission ou du transfert du patient, le diagnostic, les examens et les procédures de traitement effectués ainsi que leurs résultats, les prescriptions de médicaments et une présentation de l'état de santé au moment du transfert.

La lettre de sortie doit en outre mentionner les maladies concomitantes, la médication pendant l'hospitalisation, une description de l'évolution et une description de l'état à la sortie (amélioré, inchangé), des recommandations pour la suite du traitement et un plan de suivi.

La lettre de sortie (épicrise) doit être rédigée par une personne dûment qualifiée.

Application

Description du déroulement

Risques

Ressources

Matériau

Temps nécessaire

Documentation

Compétence et qualification

Remarques et commentaires

Documents à joindre

Documents de validation

Termes

Placements