4.1.12 Informes relacionados con el paciente, carta del médico

Objetivo y finalidad

Los informes deben remitirse puntualmente a los departamentos de dentro y fuera del hospital responsables del tratamiento o la atención del paciente. Como documento de síntesis, la carta de alta tiene una gran importancia comunicativa. Deben establecerse normas para su contenido y elaboración técnica.

El informe debe contener siempre el motivo del ingreso o la derivación del paciente, el diagnóstico, los exámenes y procedimientos terapéuticos realizados y sus resultados, las prescripciones de medicación y una descripción del estado de salud del paciente en el momento de la derivación.

La carta de alta también debe indicar las enfermedades concomitantes, la medicación tomada durante la hospitalización, una descripción del curso de la enfermedad y una descripción del estado al alta (mejoría, sin cambios), recomendaciones para el tratamiento posterior y un plan de seguimiento.

La carta de alta (epicrisis) debe redactarla una persona debidamente cualificada.

Aplicación

Descripción del proceso

Riesgos

Recursos

Material

Tiempo necesario

Documentación

Responsabilidad y cualificación

Notas y comentarios

Documentos aplicables

Documentos de validación

Términos

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