2.2.02 Examen médical à l'admission

Objectif et but

L'objectif du bilan doit être de décider le plus rapidement possible et avec une grande fiabilité si le patient a besoin d'un traitement hospitalier ou non.

L'entretien et l'examen physique doivent être axés sur les problèmes. L'interrogatoire et l'examen visent d'abord à établir un diagnostic, mais servent également à identifier rapidement d'autres problèmes.

Il faut éviter de séparer l'accueil médical, l'accueil infirmier et l'anamnèse par le service social. Les données doivent être rassemblées et classées sous forme de liste de problèmes. Les préférences et les besoins particuliers - même ceux dont le patient n'a pas conscience - doivent être découverts et documentés.

Le jeu de données minimal pour le relevé des résultats par les médecins, les infirmiers et les autres disciplines cliniques doit être défini. Le jeu de données peut également être défini en fonction de la spécialité ou du problème (symptôme principal).
Des ensembles de données spécifiques doivent être définis pour certains groupes de patients, comme les enfants, les adolescents, les personnes fragiles, les personnes en fin de vie, les patients souffrant de douleurs, les femmes enceintes, les patients psychiatriques, les personnes dépendantes, les victimes de violences et d'abus, les patients souffrant de maladies transmissibles, les patients sous chimiothérapie ou radiothérapie.
Pour chaque indication (en particulier les interventions chirurgicales), il convient de définir un état des résultats qui doit être disponible au minimum.
Dans la mesure du possible, le bilan se termine par un plan de traitement.
Le bilan initial doit être terminé 24 heures après l'admission, voire plus tôt si nécessaire.
Des exigences doivent être fixées quant aux qualifications des personnes chargées de recueillir les résultats.
Définition d'un programme de dépistage général (examens à réaliser chez chaque patient avant son admission).
Interrogation sur la douleur
Définir des programmes de dépistage spécifiques (examens à effectuer sur des groupes de patients particuliers, par exemple les patients souffrant de diarrhée ou présentant un risque de SARM).
La protection de la sphère personnelle doit être garantie.

Champ d'application

Description

Documentation

Ressources

Compétence et qualification

Remarques et commentaires

Documents à joindre

Littérature

Termes

Placements

Aucune installation