2.2.02 Befundung bei der Aufnahme

Ziel und Zweck

Ziel der Befunderhebung muss es sein, so schnell wie möglich eine Entscheidung mit hoher Zuverlässigkeit darüber zu treffen, ob der Patient einer stationären Behandlung bedarf oder nicht.

Bei der Befragung und der körperlichen Untersuchung soll problemorientiert vorgegangen werden. Befragung und Untersuchung zielen zunächst auf die Diagnosestellung, dienen aber auch frühzeitig der Ermittlung weiterer Problemstellungen.

Eine Trennung in ärztliche Aufnahme, pflegerische Aufnahme und Anamnese durch den Sozialdienst muss vermieden werden. Die Daten sollen zusammengeführt und als Problemliste mit einem Ranking versehen werden. Besondere Präferenzen und Bedürfnisse – auch solche, die dem Patienten nicht bewusst sind – sollen entdeckt und dokumentiert werden.

Der minimale Datensatz für die Befunderhebung durch Ärzte, Pflegende und andere klinische Fächer muss festgelegt werden. Der Datensatz kann auch auf Fachgebiet oder das Problem (Leitsymptom) bezogen definiert werden.
Für einzelne Patientengruppen sollen eigene Datensätze festgelegt werden wie z. B. für Kinder, Heranwachsende, Gebrechliche, Sterben-de, Schmerzpatienten, Schwangere, psychiatrische Patienten, Abhängige, Gewalt- und Missbrauchsopfer, Patienten mit übertragbaren Erkrankungen; Patienten unter Chemo- oder Radiotherapie.
Für jede Indikationsstellung (insbesondere operative Eingriffe) soll ein Befundstatus festgelegt werden, der mindestens vorliegen muss.
Die Befunderhebung schließt nach Möglichkeit mit einem Behandlungsplan ab.
Die initiale Befunderhebung soll 24 Stunden nach der Aufnahme, wenn nötig früher, abgeschlossen sein.
Anforderungen an die Qualifikation der Personen, die die Befunde erheben, müssen festgelegt werden.
Festlegung eines allgemeinen Screening-Programmes (Untersuchungen, die bei jedem Patienten vor der Aufnahme durchgeführt werden soll).
Befragung nach Schmerzen
Festlegung spezieller Screening-Programme (Untersuchungen, die bei einzelnen Patientengruppen ausgeführt werden, sollen z. B. Patienten mit Diarrhoe oder MRSA-Risiko).
Der Schutz der Persönlichkeitssphäre ist zu gewährleisten.

Anwendungsbereich

Beschreibung

Dokumentation

Ressourcen

Zuständigkeit und Qualifikation

Hinweise und Anmerkungen

Mitgeltende Unterlagen

Literatur

Begriffe

Anlagen

Keine Anlagen