2.5.01 Planification des soins après la sortie de l'hôpital

1 Objectif et but

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Une procédure doit décrire les mesures nécessaires à la planification des soins du patient après sa sortie de l'hôpital. Les aspects médicaux, infirmiers et sociaux spécifiques doivent être pris en compte (implication du service social). La planification débute dès l'admission à l'hôpital.

1.1 Soins ambulatoires

Conseil, information, organisation, médiation pour la poursuite des soins des patients dans leur environnement familial après leur sortie de l'hôpital. Mise en place d'un système d'aide ambulatoire viable ou réintégration dans des structures de soins déjà existantes afin de garantir le succès du traitement médical.

1.2 Soins permanents en institution

Conseiller et informer les patients et leurs proches sur les soins de courte durée ou les soins stationnaires permanents dans un établissement approprié, tel qu'une maison de repos ou un hospice. Aide à la recherche d'une place en maison de repos, en hospice ou en soins de courte durée, en tenant compte des souhaits du patient et de ses proches. La planification et l'organisation se font en collaboration entre les patients, le personnel du service et le service social. Les souhaits particuliers des patients et de leurs proches sont identifiés et pris en compte dans la mesure du possible. Si nécessaire, les soins à domicile sont complétés par d'autres mesures.
La condition préalable à l'organisation des soins de suite est la sortie directe du patient de l'HÔTEL MALADIE. Si le patient est transféré dans un autre ou s'il sort d'une clinique de rééducation, c'est cet établissement qui organise les soins à domicile ou les soins permanents.

2 Application

Cette procédure s'applique aux patients qui, après leur sortie de l'hôpital, ont temporairement besoin de soins médicaux et/ou de soins ambulatoires supplémentaires ou de soins permanents en établissement, car ils ne sont pas en mesure d'organiser ou d'effectuer eux-mêmes leurs soins corporels, leur alimentation et la tenue de leur ménage. Pour les soins permanents en institution, il doit y avoir une nécessité de soins en institution au sens de l'assurance dépendance.
La base est la volonté du patient et, le cas échéant, de ses proches, de se faire conseiller et d'accepter de l'aide. Si un patient n'a pas la capacité juridique au sens du droit de la tutelle, il faut créer les conditions requises par le droit de la tutelle avant d'entamer le suivi (voir point 6.2). Dans ce cas, le droit de la tutelle doit être respecté et il faut s'attendre, dans certains cas, à un retard important de la sortie. Les utilisateurs sont le service social, le service médical et le service de soins.

9 Documents à fournir

9.1 Littérature, réglementations

Le § 11 (al. 4) du SGB V stipule : "Les assurés ont droit à une gestion des soins, en particulier pour résoudre les problèmes de transition vers les différents domaines de soins ; cela comprend également les soins médicaux spécialisés de suivi. Les prestataires de soins concernés veillent à ce que l'assuré bénéficie de soins de suite appropriés et se transmettent mutuellement les informations nécessaires. Ils doivent être soutenus par les caisses de maladie dans l'accomplissement de cette tâche. Les établissements de soins doivent être impliqués dans la gestion des soins ; à cet égard, une étroite collaboration doit être assurée avec les conseillers et conseillères en soins conformément à l'article 7a du onzième livre".

9.2 Définitions

Placements