4.1 Documentación

El hospital debe definir el alcance de la documentación de los servicios relacionados con la calidad en las instrucciones de procedimiento.

El objetivo es regular cómo puede almacenarse, transmitirse y recuperarse la información relacionada con la organización y los pacientes.

Debe aclararse la presentación de la información en formularios, su registro, posiblemente también a través de EDP, su envío y archivo. El almacenamiento debe estar garantizado durante el periodo especificado. Debe ser posible acceder a la historia clínica en un plazo razonable. La integridad de la historia clínica debe ser verificable.

Debe aclararse la necesidad de documentación para cada procedimiento médico con respecto a la trazabilidad de las medidas, la notificación en el flujo de trabajo o los fines económicos.

Al documentar, hay que procurar que los datos registrados puedan transmitirse rápidamente y sin pérdida de información. La documentación está al servicio del flujo de información y no debe obstaculizarlo. Los datos deben recopilarse y archivarse de forma que puedan analizarse posteriormente, incluso para compararlos con los de otros proveedores de servicios.

Deben cumplirse las disposiciones legales y profesionales (Código de la Seguridad Social, Código Profesional, Convenio Colectivo Federal, acuerdos sobre cirugía ambulatoria, Ordenanza sobre estupefacientes, Ordenanza sobre farmacia, Ley de protección contra infecciones, Ordenanza sobre rayos X y protección contra radiaciones, etc.). Deben cumplirse los plazos legales de conservación.

Deberá acreditarse el cumplimiento de las obligaciones de protección del medio ambiente.

El sistema de gestión de la calidad debe documentarse en un manual de gestión de la calidad con un plan de aseguramiento de la calidad, instrucciones de procedimiento, descripciones de métodos (normas de atención, instrucciones de trabajo, muestras de tratamiento). El manual puede contener otros directorios (inventario de equipos, organigrama con descripciones de funciones, lista de procedimientos, normas reconocidas, documentos de validación).