2.2.02 Hallazgos al ingreso

Objetivo y finalidad

El objetivo de la evaluación debe ser tomar lo antes posible una decisión muy fiable sobre si el paciente requiere o no tratamiento hospitalario.

La entrevista y la exploración física deben estar orientadas al problema. El interrogatorio y la exploración tienen como objetivo inicial establecer un diagnóstico, pero también sirven para identificar otros problemas en una fase temprana.

Debe evitarse la separación en ingreso médico, ingreso en enfermería y anamnesis por parte de los servicios sociales. Los datos deben cotejarse y clasificarse en forma de lista de problemas. Deben descubrirse y documentarse las preferencias y necesidades especiales, incluso aquellas de las que el paciente no es consciente.

Debe definirse el conjunto mínimo de datos para la recogida de hallazgos por parte de médicos, enfermeros y otras disciplinas clínicas. El conjunto de datos también puede definirse en relación con la especialidad o el problema (síntoma principal).
Deben definirse conjuntos de datos separados para grupos de pacientes individuales, por ejemplo, para niños, adolescentes, personas frágiles, moribundos, pacientes con dolor, mujeres embarazadas, pacientes psiquiátricos, adictos, víctimas de violencia y abusos, pacientes con enfermedades transmisibles, pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia.
Para cada indicación (especialmente las intervenciones quirúrgicas), debe definirse un estado de los hallazgos, que debe estar disponible como mínimo.
Si es posible, la evaluación concluye con un plan de tratamiento.
La evaluación inicial debe realizarse 24 horas después del ingreso, o antes si es necesario.
Deben definirse los requisitos de cualificación de las personas que recojan los resultados.
Definición de un programa general de cribado (exámenes que deben realizarse a cada paciente antes de su ingreso).
Preguntas sobre el dolor
Definición de programas especiales de cribado (exámenes que deben realizarse a grupos concretos de pacientes, por ejemplo, pacientes con diarrea o con riesgo de SARM).
Debe garantizarse la protección de la intimidad personal.

Ámbito de aplicación

Descripción de la

Documentación

Recursos

Responsabilidad y cualificación

Notas y comentarios

Documentos aplicables

Literatura

Términos

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