4.1.08 Patientenakte

Ziel und Zweck

Anlage, Führung, Abschluss, Aufbewahrung und Archivierung von Aufzeichnungen zur Behandlung eines Patienten.

In einer Verfahrensanweisung soll der allgemeine Aufbau einer Patientenakte festgelegt werden. Geklärt werden muss, wer Einträge machen darf, wie Daten dargestellt werden, welche Einzelunterlagen aus Diagnostik und Therapie dazugehören, welche Symbole und Abkürzungen benutzt werden, usw. Für alle Krankenakten des Krankenhauses soll ein einheitliches Ablagesystem gefunden werden.

Die Dateneinträge sind so anzulegen, dass eine Erfassung auch in der EDV ermöglicht wird.

Die Behandlungsaufzeichnungen müssen die Patienten während der Behandlung im Krankenhaus begleiten, so dass dem beteiligten Personal immer die für die Behandlung nötigen Informationen zugänglich sind. In besonderen Fällen kann ein patientenbezogener Bericht erstellt werden.

Patientenbezogene Arztberichte müssen zur Patientenakte genommen werden.

BGB § 630 f

Anwendungsbereich

Beschreibung

Dokumentation

Ressourcen

Zuständigkeit und Qualifikation

Hinweise und Anmerkungen

Mitgeltende Unterlagen

Literatur

Begriffe

Anlagen