4.1.12 Patientenbezogene Berichte, Arztbrief

Ziel und Zweck

Berichte sollen zeitgerecht an die Stellen im und außerhalb des Krankenhauses weitergeleitet werden, die für die Behandlung oder Versorgung der Patienten Verantwortung übernehmen. Der Entlassungsbrief hat als zusammenfassendes Dokument große kommunikative Bedeutung. Für die inhaltliche und technische Erstellung sind Regeln aufzustellen.

Der Bericht soll immer den Grund für die Aufnahme oder Überweisung des Patienten, die Diagnose, die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungsverfahren sowie deren Ergebnisse, die Arzneimittelverordnungen und eine Darstellung des Gesundheitszustandes bei der Zuweisung enthalten.

Im Entlassungsbrief sollen zusätzlich die Begleiterkrankungen, die Medikation während des Krankenhausaufenthaltes, eine Schilderung des Verlaufes und eine Beschreibung des Zustandes bei Entlassung (gebessert, unverändert), Empfehlungen für die weitere Behandlung und ein Plan für die Nachbeobachtung genannt werden.

Der Entlassungsbrief (Epikrise) muss von einer angemessen qualifizierten Person erstellt werden.

Anwendung

Beschreibung des Ablaufes

Risiken

Ressourcen

Material

Zeitbedarf

Dokumentation

Zuständigkeit und Qualifikation

Hinweise und Anmerkungen

Mitgeltende Unterlagen

Validierungsunterlagen

Begriffe

Anlagen