1.1.07 Anerkannte Regeln

1 Zweck und Ziel

An den Betrieb und die Leistungen eines Krankenhauses werden Anforderun-gen gestellt, die in einem gegebenen Kontext verbindlich sind. Sie sind festge-legt in einer großen Zahl von Gesetzen und Verordnungen (gesetzliche Anfor-derungen entsprechend 3.6.6 ISO 9000:2015) oder Richt- und Leitlinien sowie fachlichen Regeln (behördliche Anforderungen entsprechend 3.6.7 ISO 9000:2015). Die Einrichtung kann sich festgelegten Anforderungen selbst un-terwerfen, die dann in demselben Sinne bindend (verbindlich) sind.

Die Leitung des Krankenhauses erstellt einen Katalog mit Dokumenten, in denen Anforderungen an Betrieb und Leistungen gestellt werden. Die Leitung anerkennt die Anforderungen, die für die Erbringung der Leistungen und die Sicherung ihrer Qualität in den Kliniken, Abteilungen und Bereichen von Be-deutung sein können, als verbindliche Verpflichtungen im Sinne der Compli-ance-Verpflichtung (maßgebende verbindliche Verpflichtungen nach DIN ISO 19600:2014).

Die Leitung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit des Kataloges, d. h., aus dem Fehlen eines Eintrages kann nicht gefolgert werden, dass die fehlende Vorschrift im Krankenhaus nicht gilt, nicht anerkannt oder nicht umgesetzt wird. Möglicherweise sind einige Dokumente für den Betrieb auch nicht relevant.

DIN EN ISO 9001:2015 und DIN EN 15224:2017 4.2; 5.1.2 a); 8.2.2 a); 8.2.3 d); 8.3.3 c); 8.4.2 c); 8.5.5 a); 0.1.7 g); 1.1; 8.2.1 g); 8.7.2; DIN ISO 19600:2014 4.5.1, 4.5.2, 7.5.1 – 7.5.3; JCI Standard COP.1;FMS.1; QM-RL:2015

2 Anwendungsbereich

In den Katalog werden Dokumente aufgenommen, die in irgendeiner Weise die allgemeine Leitungsverantwortung für die Gesundheitsversorgung, die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit, der Pflege, der Aus-, Weiter-, Fortbildung, der Sicherheit (Hygiene, Geräte, Gebäude u. Ä.) und ggf. der klinischen For-schung berühren.

Die Verbindlichkeit der Anforderungen leitet sich aus der Selbstverpflichtung der Leitung ab, die sich aus der Anerkennung der Dokumente ergibt. Die Frage, wie weit die Erfüllung durch Zwang durchgesetzt werden kann, wird dafür zu-rückgestellt. So können auch Verträge mit Krankenkassen, Kostenträgern ande-rer Art, Vereinbarungen mit dem Personalrat, Empfehlungen von Fachgesellschaften usw. in den Katalog aufgenommen werden.

Die Einträge gelten nicht für alle Dienststellen des Krankenhauses gleichermaßen. Für alle Dokumente sollen die Adressaten genannt und in die Registerkar-ten der Dokumente aufgenommen werden.

3 Beschreibung

Die Liste soll laufend erweitert und bei Änderungen einzelner Dokumente aktualisiert werden. Die Verantwortung dafür, dass die gesetzlichen Vorschriften eingehalten werden, liegt – wie bisher – bei den Abteilungsleitern. In den Katalog der Anerkannten Regeln sind Dokumente aufgenommen, deren Gültigkeit für das xy-Krankenhaus anerkannt wird. Der Katalog stellt einen Auszug dar. Der Katalog wird fortlaufend aktualisiert. Gültig ist immer die Version mit der höchsten laufenden Nummer. Der vorausgehende Code ist eine interne Codierung zur Auffindung des Textes in der EDV.

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4 Zuständigkeit, Qualifikation

Die Codierung bezieht sich auf den Code des Volltextes in einer Datenbank, die kontinuierlich geführt wird. Unter diesem Code können die meisten Volltexte bei <hier die Stelle einfügen, die das System pflegt, z. B. QM-Koordinator angefordert werden. Die Volltexte sind über das Krankenhaus-Informationssystem zugänglich. Für die Führung der „Anerkannten Regeln“ ist z. B. QM-Koordination oder die Registratur zuständig. Alle Gesetze, Normen und Richtlinien, die für das xy-Krankenhaus und seine Abteilungen relevant sind, sollen aufgelistet werden. Die Registratur bzw. die QM-Koordination fordert deswegen alle Beteiligten auf relevanter Dokumente mitzuteilen. Die Registratur kann die Datenbank nur zuverlässig aktualisieren, wenn entsprechende Angaben gemacht werden.

5 Dokumentation

In den Rubriken sind die Herausgeber gelistet. Für die Heruasgeber wird ein Link auf deren Website gelegt. Soweit vorhanden wird ein Link zur Seite gesetzt, auf der die Dokumente aufgeführt sind. Aus urheberrechtlichen Gründen und zur Sicherung der Aktualisierung werden nur in Einzelfällen Dokumente auf dem Server der GHP gehalten.

6 Hinweise und Anmerkungen

Alle Mitarbeiter werden gebeten, bei der Fortschreibung der „Anerkannten Regeln“ mitzuwirken und auf fehlende Dokumente aufmerksam zu machen.

7 Mitgeltende Unterlagen

7.1 Literatur

7.2 Begriffe

Anlagen

Anerkannte Regeln