5.1 Prüfung und Messung

Die Leitung muss in Verfahrensanweisungen darlegen, wie die regelmäßig durchgeführten Krankenhausleistungen (diagnostische, therapeutische, pflegerische, medizinisch-technische und sonstige Maßnahmen) daraufhin geprüft werden, ob sie tatsächlich so durchgeführt werden, wie in den Konfigurationen und in der Planung für den einzelnen Patienten angegeben. Während des stationären Aufenthaltes soll der Zustand des Patienten so engmaschig und zuverlässig geprüft werden, dass der Einfluss der Behandlung auf den Gesundheitszustand jederzeit erkannt werden kann.

Vor der Entlassung soll ein Befund erstellt werden, der auch eine Stellungnahme dazu enthält, ob das therapeutische Ziel erreicht wurde oder nicht. Entsprechende objektivierende Untersuchungsbefunde sind anzuführen.

Weitere Schlüsseltätigkeiten wie Diagnostik, Operationen pp. sollen schon während des Aufenthaltes im Krankenhauses daraufhin geprüft werden, ob das Ziel erreicht wurde.

Die subjektive Einschätzung der Maßnahmen durch den Patienten soll bei der Abschlussuntersuchung aufgenommen werden. Dem Patienten soll die Möglichkeit für eine spätere Bewertung gegeben werden. Die Erkenntnisse über die Art und Weise, wie der Patient die Leistung wahrgenommen hat, sollte zur Anpassung der Leistung und ihrer Erbringung führen (Patientenzufriedenheit).

Die Leitung soll für qualitätsrelevante Maßnahmen und für einzelne Behandlungsmuster Indikatoren (Prüfdaten) festlegen, die kontinuierlich erfasst werden. Sie sollen in Qualitätsregelkarten dargestellt werden. Warn- und Eingriffsgrenzen sollen angegeben werden. Dazu gehören auch regelmäßige Nachuntersuchungen von Patienten. Die Darstellung einschließlich der Berichterstattung an die Leitung sollen zeitnah sein. Weitere Prüfungen, z. B. bei Beschaffung, Herstellung, Lagerung, Abfallentsorgung, Umgang mit gefährlichen Stoffen sollen in Prüfanweisungen beschrieben werden.

Prüfverfahren im Krankenhaus sind die klinisch-chemischen, bakteriologisch-serologischen und die pathologisch-anatomischen Labormethoden, die Röntgen-Untersuchungen, die kardiologische und pulmonologische Funktionsdiagnostik, die Endoskopie und viele andere diagnostische Methoden.

Die Prüfverfahren sollen in eigenen Prüfanweisungen dargestellt werden und Angaben zu Richtigkeit, Zuverlässigkeit, Sensitivität und Spezifität, Wiederholbarkeit und Robustheit des Verfahrens enthalten. Die Prüfverfahren müssen so eingesetzt werden, dass sie die nötige Richtigkeit und Zuverlässigkeit aufweisen. Der Einsatz der Prüfmittel ist auf das notwendige Maß zu beschränken.

Messgeräte sind zu kalibrieren und zu justieren, bevor sie eingesetzt werden. Wo vorhanden, sollen die nationalen und internationalen Normale benutzt werden.

Bei der Kalibrierung z. B. von Labormethoden soll die angewandte Prozedur festgelegt werden, einschließlich Einzelheiten zum Gerätetyp, Identifikation des benutzten Gerätes, Einsatzort, Prüfhäufigkeit und -methode, Annahmekriterien sowie durchzuführenden Maßnahmen bei nicht zufriedenstellenden Ergebnissen. Aufzeichnungen (z. B. QC-Karten) sind zu führen.

Es sollen Verfahren festgelegt werden, um den Messprozess zu überwachen und statistisch zu beherrschen. Die Verfahren schließen die Prüfung der Fertigkeiten des Personals, der Messverfahren selbst und jeglicher zum Messen und Prüfen verwendeten analytischen Modelle oder Software ein. Sämtliche Messungen und Prüfungen müssen auf Eignung, Gültigkeit und Verlässlichkeit geprüft werden. Dazu zählen auch Umfragen zur Ermittlung der Kundenzufriedenheit (Patienten, angehörige, Einweiser). Die Benutzung, Kalibrierung und Instandhaltung sämtlicher zum Erbringen oder Beurteilen von Dienstleistungen verwendeten Prüfmittel sollte überwacht werden, um Vertrauen in auf Messdaten basierende Entscheidungen oder Handlungen zu schaffen. Messabweichungen sollten mit den Forderungen verglichen und angemessene Maßnahmen getroffen werden, wenn die Forderungen bezüglich Präzision und/oder Richtigkeit nicht erfüllt werden.

Die Krankenhausleitung wählt geeignete Indikatoren aus, um Stabilität und Kontinuität der Leistungserbringung darzulegen (Scorecards). Die Daten sollen dem eigenen Betriebsablauf entnommen werden und mit denen anderer Krankenhäuser verglichen werden (Benchmarking).

Die Leitung lässt periodisch und nach bestimmten Methoden interne Qualitätsaudits durchführen, bei denen überprüft wird, ob:

• das QM-System verwirklicht und wirksam ist
• die regelmäßig durchgeführten Leistungen konfiguriert sind
• den Konfigurationen bei der Erbringung der Leistung gefolgt wird
• die Ziele im Umweltschutz erreicht wurden

Die internen Audits werden von kompetentem Personal in Übereinstimmung mit Verfahrensanweisungen geplant und durchgeführt. Die Auditoren fertigen darüber Aufzeichnungen an und berichten der Leitung. Die Leitung kann – um sich von der erfolgreichen Umsetzung der angeordneten Korrekturmaßnahmen zu überzeugen – weitere Audits, auch von externen Auditoren, anordnen.

Die Auditoren sollen von den zu auditierenden Tätigkeiten oder Bereichen unabhängig sein. Wenn verlangt, stellen die Auditoren Zertifikate über ihre Tätigkeit aus.