5.4.04 Análisis de casos individuales de un UE

1 Finalidad y objetivo

Las causas de un acontecimiento adverso deben determinarse en una investigación imparcial, independiente, completa y reproducible. Como resultado de la investigación deben proponerse medidas correctoras y de mejora.

2 Ámbito de aplicación

Sucesos no deseados, incidentes especiales en los que la dirección ve la necesidad de un análisis en profundidad. El análisis del caso se encarga formalmente.

3 Descripción

3.1 Descripción del acontecimiento

Nombre corto para identificación
Ejemplo: Confusión lateral en el cierre de una hernia

3.2 Descripción del acontecimiento

Breve resumen de lo sucedido, incluido el resultado del tratamiento (hospitalización prolongada, pérdida de función, discapacidad, muerte).
Ejemplo: un hombre de treinta años ingresa para ser operado de la ingle izquierda. La operación se inicia por el lado derecho hasta que se da cuenta del error. Se vuelve a suturar el lado derecho y se cierra la hernia en el izquierdo. El proceso de cicatrización posterior fue normal.

3.3 Información sobre el calendario

Fecha y hora, posiblemente período de tiempo
Ejemplo: 3 de mayo de 2002, de 09:30 - 10:30

3.4 ¿Qué documentos se han analizado?

Historial médico, informe de la operación, descripción de las partes implicadas, informes periciales, etc.

3.5 ¿Quién ha participado en el AMFE?

Lista de miembros del grupo de análisis, sin nombres, sólo con cargo y título.
Ejemplo: médico jefe de cirugía general, enfermera de planta, enfermera de admisión, enfermera de quirófano, anestesista

3.6 ¿Qué departamento o servicio estuvo implicado en el incidente?

Deben enumerarse aquí todas las áreas o funciones que hayan influido en el suceso de alguna manera concebible. Ejemplo: quirófano, sala, anestesia, cirujano, servicio de admisión.

3.7 ¿Cuáles son los pasos individuales del proceso que condujo al suceso?

¿Existe un diagrama de flujo con los pasos individuales del proceso, en el que también estén etiquetados los pasos clave?
La ilustración del proceso debe utilizarse para comprobar si se han tenido en cuenta todos los puntos.
Si no se dispone de un organigrama, debe crearse uno.
Crear un diagrama de flujo del proceso

• cómo está previsto
• cómo suele producirse
• tal y como ocurrió cuando se produjo el suceso

Identifique los puntos del flujo del proceso a partir de los cuales pueden haberse originado interrupciones del flujo adecuado del proceso que hayan contribuido al suceso.

• Diagrama de flujo del proceso con mejoras

Ejemplo: Procedimiento de admisión, diagnóstico del lado enfermo, etiquetado del campo operatorio por el cirujano, anotación en el plan operatorio, anotación en el registro de información, anotación en la visita de premedicación, colocación por la enfermera, preparación del campo operatorio, tiempo muerto antes del inicio de la operación.

3.8 Diagrama de Ishikawa

Debe dibujarse un diagrama de Ishikawa. El resultado es el acontecimiento adverso. Los "huesos" aquí pueden ser las cuatro "P": Paciente - Procedimiento - Producto - Personal.
Ejemplo Apéndice 1 3.9 ¿Qué factores humanos intervinieron en el incidente? Enumere las personas implicadas, describa sus tareas e indique si se llevaron a cabo y las razones por las que no se hicieron.
Los empleados serán entrevistados individualmente con las siguientes preguntas:
- ¿Le han instruido correctamente?
- ¿Sabías exactamente qué hacer?
- ¿Sabías qué resultado laboral se te exige?
- ¿Tiene los conocimientos necesarios?
- ¿Te sentías capaz de realizar la tarea?
- ¿Has dominado todos los movimientos?
- ¿Conoce el método?
- ¿Te cuidas lo suficiente?
- ¿Pudiste concentrarte lo suficiente?
- ¿Siempre has sido atento?
Ejemplo: Cambio de cirujano, cambio en el orden de las operaciones, falta de marcas en el campo quirúrgico. Estrés, falta de concentración, excesiva presión de tiempo.

3.10 ¿En qué medida contribuyeron los dispositivos (productos sanitarios) al resultado del ensayo?

Lista de todos los dispositivos y materiales utilizados en el proceso.
Compruébalo en detalle:
- ¿Se han realizado todas las comprobaciones de funcionamiento?
- ¿Estaban disponibles los dispositivos?
- ¿Se han llevado a cabo las medidas de mantenimiento y revisión?
- ¿Con qué frecuencia se utilizan los dispositivos?
- ¿Se han ajustado correctamente y funcionan las alarmas, los paneles de visualización y los indicadores luminosos?
- ¿Se cometieron errores de funcionamiento?
- ¿Eran comprensibles las instrucciones de uso?
- ¿Se instruyó a los usuarios?
- ¿Fueron las propiedades del material las responsables del resultado?
- ¿Eran los dispositivos adecuados para el fin perseguido?
Si todos los detalles eran correctos con respecto a
- Máquinas, iluminación, dispositivos, ventilación, herramientas, nivel de ruido, material, temperatura, normativa, orden, instrucciones, limpieza, planos, dispositivos de protección, documentos de trabajo, vías de transporte, equipos de medición, medios de transporte, lugar de trabajo, organización...
Ejemplos: Avería del aparato por falta de mantenimiento. Salida mal ajustada en una bomba. La bomba estaba programada para reparación pero se colocó con las bombas reparadas. El usuario cometió un error durante el funcionamiento. No se encontró ninguna bomba de infusión en la zona.

3.11 Factores que influyen

Enumere todos los factores que deben intervenir para obtener el resultado deseado. Ejemplo: El campo quirúrgico se marcó con un bolígrafo, pero el color se borró durante el afeitado.
¿Existen otros factores incontrolables que hayan contribuido al resultado?
Los factores incontrolables son aquellos que no pueden controlarse con medidas organizativas. Sin embargo, aquí no debe haber demasiados factores: toda organización debe aspirar a excluir tales factores en su influencia sobre el paciente.
Ejemplo: Un hospital no es responsable de que se produzca un corte de electricidad con avería del equipo en el quirófano. Sin embargo, debe estar preparado para esta posibilidad y poder contar con un circuito de reserva con una fuente de alimentación con fusibles.

3.12 ¿Qué otras áreas o servicios se ven afectados?

Enumera las demás zonas en las que podría producirse un suceso similar. ¿Qué medidas se han tomado o deberían tomarse allí para evitar un suceso similar?
Ejemplo: Las confusiones laterales no son sólo un problema en el quirófano de cirugía general. Las mismas medidas preventivas deberían introducirse de forma proactiva en los servicios de urgencias, urología, etc.

3.13 ¿El personal estaba debidamente cualificado y era suficientemente competente para desempeñar sus tareas?

Debe incluirse en la investigación a todo el personal de la zona, no sólo a los que estuvieron directamente implicados en el incidente. No pase por alto al personal médico y auxiliar.
Determine si el personal ha recibido formación formal para realizar correctamente las tareas específicas. ¿Ha sido adecuada la formación inicial?
¿Se instruyó al personal sobre los dispositivos? ¿Quedó documentado? ¿Se comprobó si el personal estaba suficientemente cualificado para las tareas? ¿Participó personal que no estaba familiarizado con los procesos o los equipos? ¿Se contrató a personal temporal que no estaba suficientemente instruido?
¿Eran los empleados nuevos en el área y aún carecían de la experiencia necesaria? ¿Los procedimientos implantados en el departamento eran conocidos por todos?
Para cada empleado debe indicarse la trayectoria profesional, la duración del trabajo en el sector, el volumen de trabajo en general (¿cuántas operaciones?) y específico (¿cuántas operaciones del mismo tipo?), la formación, la experiencia formativa, la actividad habitual, el tiempo que lleva trabajando, etc.
Ejemplo: El cirujano era especialista en cirugía y todos los implicados, a excepción de la enfermera de colocación, tienen formación reconocida por el Estado. Según la documentación del expediente del personal, estaban formados. El cirujano realiza 250 operaciones al año de forma independiente. En el catálogo quirúrgico figuran 123 operaciones de hernia.

3.14 ¿Se encontraba el personal desplegado en el momento del incidente dentro del radio de acción previsto?

¿El personal desplegado corresponde a la carga de trabajo? Compruebe si condiciones especiales (servicio de fin de semana, servicio de guardia anterior, periodo de vacaciones, etc.) han reducido la dotación de personal). Deben comentarse las desviaciones (al alza o a la baja).
Ejemplo: El plan de despliegue del personal prevé cuatro enfermeros diplomados, un auxiliar de enfermería y un estudiante para 26 pacientes. Actualmente había cuatro enfermeras diplomadas, dos auxiliares de enfermería y un estudiante. Una enfermera diplomada participó en una reunión interna.

3.15 ¿Qué reacciones se prevén para compensar las posibles carencias de personal?

Compruebe la planificación del despliegue de personal y las medidas para la adquisición de sustitutos.
Ejemplo: Despliegue mediante cesión de personal, personal de reserva, personal temporal de guardia, regulación de las horas extraordinarias, personal temporal de otras áreas, anulación de intervenciones, bloqueo de camas.

3.16 Debe revisarse el rendimiento del personal.

Cuándo fue la última vez que el equipo llevó a cabo el proceso analizado Las competencias del equipo deben estar relacionadas con los requisitos del proceso analizado.
Ejemplo: La enfermera de una agencia no estaba familiarizada con el método del departamento para marcar el campo del quirófano. Un representante interno se encargó de la colocación en el quirófano. Se asignó un auxiliar de enfermería al quirófano. La persona fue asignada inadvertidamente en el turno de guardia y se hizo cargo de las tareas por iniciativa propia.

3.17 ¿Cómo puede mejorarse la formación en tareas individuales?

¿Se ha informado a todos los empleados sobre sus funciones y conocen sus responsabilidades, organización, procedimientos y prácticas en materia de seguridad, manipulación de materiales peligrosos, equipos de emergencia y gestión de complicaciones? ¿Se han actualizado, revisado y aprobado todos los procedimientos?
¿Son comprensibles? ¿Se basan en resultados verificables? ¿Estaban disponibles? ¿Se han modificado los procedimientos sin una formación adecuada del personal?
¿Era nuevo el procedimiento y el personal estaba adecuadamente instruido? ¿Era nueva la alternancia del personal en la zona de operaciones? ¿Recibieron instrucciones? ¿Está documentado?
Ejemplo: Se introdujo una nueva bomba de infusión. No se habían dado instrucciones formales. El representante había dejado una tarjeta de visita e instrucciones escritas. La mayoría de los empleados habían leído las nuevas instrucciones de uso, pero un empleado temporal no había sido informado del cambio. No se había realizado ninguna anotación en el libro de equipos.

3.18 ¿Se dispuso en todo momento de la información necesaria?

¿Los resultados de la historia clínica, la exploración física y los resultados de laboratorio, radiografías y otros hallazgos estaban disponibles y eran conocidos por las personas implicadas en el tratamiento? ¿Se identificó correctamente al paciente? ¿Las notas de la historia clínica eran completas, legibles y comprensibles? ¿Se resumieron a lo esencial? ¿Hay información superflua o redundante en los registros?
Con documentación automática: ¿se excluyen los errores de transmisión?
Ejemplos:
- No se encuentran las instrucciones de uso de la bolsa Ambu para niños.
- Velocidad del infusor expresada en ml/min en lugar del nivel de conmutación.
- Riesgo de caída tras la anestesia no mencionado en el protocolo de traspaso.
- Las alergias se anotan en la portada de la historia clínica, donde suelen aparecer resaltadas.

3.19 ¿Fue adecuada la comunicación entre las partes implicadas?

Debe analizarse el intercambio verbal y escrito de información entre los empleados y la razón por la que no se produjo (crear matriz).
- Médicos a ....
- Cuidadores a ....
- Técnico a ....
- Farmacéutico a ....
- Diferencias en rank....
- Conflictos de pareja
El proceso de examen puede dar lugar a otras combinaciones. Ejemplo: la enfermera de quirófano ya no habla con el médico jefe desde que éste terminó su relación con ella.
¿Se transmitió oportunamente la información más importante? ¿Se produjeron malentendidos debido a barreras lingüísticas, abreviaturas, terminología, etc.? ¿Se perdió información durante el traspaso de un turno al siguiente?
¿Existen requisitos sobre la información que debe estar disponible antes de llevar a cabo una intervención? ¿Existe un destinatario del que pueda obtenerse la información que falta?
¿Qué información se transmite cuando se traslada a un paciente de un área a otra (hemodinámica, información sobre la intervención, tratamiento posterior, monitorización necesaria)?

3.20 ¿Era el entorno adecuado para el proceso realizado?

Debe examinarse el entorno al que se trajo o del que se trajo al paciente. ¿Era la habitación lo suficientemente grande? ¿Segura, respetuosa con la intimidad, accesible? ¿Era demasiado calurosa, demasiado fría, demasiado húmeda, demasiado seca? ¿Luminosa? ¿Era ruidosa? ¿Polvo? ¿Existen requisitos específicos para el entorno de trabajo? ¿Se han cumplido? ¿Existe una evaluación de riesgos?
Ejemplos:
- En ocho quirófanos, las mesas de operaciones miran hacia la ventana, en el noveno quirófano la mesa de operaciones mira hacia la puerta. ¿Puede una alineación normalizada ayudar a evitar la confusión lateral?
- Un paciente trepa por el tubo de bajada del canalón con intención suicida. El ascenso puede impedirse con pasadores de acero apuntando hacia abajo.

3.21 ¿Qué respuestas a situaciones de emergencia y errores reconocibles se han planificado y ensayado?

¿Han participado todos los empleados en el curso de reanimación? ¿Se comprueba regularmente el carro de urgencias? ¿Qué hace el anestesista en caso de sospecha de fracaso de la intubación?
Ejemplo: Los generadores eléctricos de emergencia se prueban periódicamente. No se ha encontrado ningún problema durante las pruebas. Tres semanas después de la última prueba, se produce un incidente. Un generador falla tras 5.540 horas de funcionamiento con una vida útil garantizada de más de 10.000 horas. La prueba demuestra que encender sólo ocasionalmente el generador durante breves periodos lo desgasta más rápidamente que el funcionamiento continuo, de eficacia probada.

3.22 ¿En qué medida la actitud general de los empleados es favorable a la identificación y el control de riesgos?

¿Fomenta la dirección las sugerencias de cambio, las ideas, las mejoras y la concienciación sobre los riesgos? ¿Se tienen en cuenta las preocupaciones de los empleados (aumento del riesgo)? ¿Ha identificado la dirección las áreas de mayor riesgo y ha actuado de acuerdo con las sugerencias de los empleados para mitigar los riesgos? ¿Se han aplicado rápidamente las sugerencias de mejora?
Ejemplo: Miembros de la dirección, incluido el director general, participan en reuniones para debatir sucesos indeseables. Se ofrece la aceptación confidencial de los informes. Existe una línea telefónica permanentemente atendida a la que se pueden comunicar los riesgos. Los informes se leen y se les da respuesta.

3.23 ¿Qué barreras impiden la comunicación de los posibles factores de riesgo?

¿Qué hace la organización para derribar esas barreras? Si no hay barreras, ¿cómo se ha conseguido y cómo sabemos que es así?
Ejemplo: El personal de enfermería teme que se deteriore el ambiente de trabajo con el servicio médico si transmite la información directamente a su jefe de enfermería, como está prescrito.

3.24 ¿Está claro que la prevención de efectos adversos es una prioridad?

¿Se conoce la actitud de la dirección y se desprende claramente de su comportamiento? Recopila ejemplos.
Ejemplo: La dirección responde inmediatamente a un acontecimiento adverso grave. Los afectados, incluidos los pacientes, son informados por una persona independiente.

3.25 ¿Qué se puede hacer con los factores de influencia que el hospital sólo puede controlar de forma limitada?

Debe analizarse todo el sistema por el que ha pasado el paciente en busca de factores incontrolables.
Ejemplos:
- Corte de electricidad debido a una tormenta
- Equipo de reanimación ante una puerta cerrada con llave
- Abuso de drogas oculto por el paciente
- El médico no se presenta porque está en un atasco
Cada descripción debe analizarse más a fondo para determinar si hay formas de prevenir un suceso de este tipo. O si el procedimiento puede modificarse de manera que se elimine el factor de influencia.
Puede ser necesaria una búsqueda bibliográfica de situaciones comparables. Debe citarse la bibliografía utilizada para el análisis. Las recomendaciones deben basarse en "buenas prácticas".

3.26 Propuesta de medidas correctoras

Al final de un análisis de causa raíz, se formula una recomendación sobre lo que debe hacerse para evitar que se repita. Si no es necesaria o posible una reducción del riesgo, debe explicarse detalladamente. También debe proponerse una reducción del riesgo en aquellos ámbitos en los que hasta la fecha no se haya producido ningún acontecimiento adverso comparable.
Conviene aclarar los siguientes puntos:
- ¿Cuál es la estrategia para reducir el riesgo?
- ¿Quién es responsable de la aplicación de la medida?
- ¿Cuándo debe aplicarse la medida?
- ¿Cómo puede comprobarse la eficacia de la medida?
- ¿Hay indicadores de resultados que muestren una evolución positiva?
Las acciones correctivas pueden seguirse en una tabla o en un diagrama de GANTT. La responsabilidad debe recaer en la coordinación de QM. .

Causa, mejora	Estrategia de reducción de riesgos	Persona responsable	Fecha prevista de realización	Crite-rium de prueba
Confusión de páginas; el campo OP se etiquetará en el futuro	Marcadores permanentes disponibles en las salas. Instrucciones para marcar el campo de quirófano.	Jefe de quirófano	Septiembre 2002	Comprobación del marcado por el encargado de la posición a la entrada. Los pacientes no marcados fueron rechazados.

Causa, mejora:
Breve descripción de la causa que debe eliminarse y de la mejora deseada
Estrategia de reducción de riesgos:
Medidas previstas para reducir el riesgo
Persona responsable:
Persona responsable de garantizar la aplicación de las medidas o que informa a la dirección sobre el estado del proyecto en caso de obstáculos.
Fecha prevista de aplicación
Plazos para la aplicación de las medidas.
Criterio de la prueba:
Característica que puede utilizarse para comprobar el éxito de la aplicación. Suele tratarse de una característica cualitativa que hay que comprobar. Si hay características cuantitativas, lo mejor es registrarlas en un gráfico de control de calidad y definir un valor objetivo. El método de recogida de datos debe definirse en un procedimiento de inspección.

3,27 Tiempo necesario

De varias horas a días para un equipo de analistas de casos

4 Documentación

Diagramas de flujo, diagrama de Ishikawa, tabla con medidas correctoras, bibliografía, informe

5 Responsabilidades

El Consejo Ejecutivo encarga a la Coordinación QM o a un experto o comisión independiente que analice el caso

6 Notas y comentarios

7 Documentos aplicables

7.1 Literatura, normativa

Análisis de causa raíz de la JCAHCO 2002, actualización según una presentación de la Comisión Conjunta 2014.

Aktionsbündnis Patientensicherheit: Recomendación para la aplicación y ejecución de análisis de casos

7.2 Condiciones

8 Sistemas

8.3.2022