5.4.04 Analyse d'un cas individuel d'UE

1 But et objectif

Les causes d'un événement indésirable doivent être déterminées par une enquête impartiale, indépendante, complète et compréhensible. Le résultat de l'enquête doit permettre de proposer des mesures correctives et d'amélioration.

2 Champ d'application

Événements indésirables, incidents particuliers pour lesquels la direction estime qu'une analyse approfondie est nécessaire. L'analyse de cas est formellement engagée.

3 Description

3.1 Nom de l'événement

Abréviation d'identification
Exemple : confusion des côtés lors de la fermeture d'une hernie

3.2 Description de l'événement

Résumé succinct de ce qui s'est passé, y compris l'issue du traitement (hospitalisation prolongée, perte de fonction, handicap, décès.
Exemple : un homme de trente ans est admis pour une opération de l'aine à gauche. En salle d'opération, on commence par le côté droit jusqu'à ce que l'erreur soit constatée. Le côté droit a été recousu et la fermeture de la hernie a été effectuée à gauche. La suite de la guérison s'est déroulée sans problème.

3.3 Informations sur le moment

Date et heure, éventuellement période de temps
Exemple : 3 mai 2002, de 09:30 - 10:30

3.4 Quels documents ont été évalués ?

Dossier médical, compte-rendu d'opération, récit des personnes impliquées, expertise ou autre.

3.5 Qui a participé à l'AMDE ?

Liste des membres du groupe d'analyse, sans nom, uniquement avec la position et le titre.
Exemple : chef de clinique en chirurgie générale, infirmière du service, infirmière d'admission, infirmière du bloc opératoire, anesthésiste

3.6 Quel secteur ou service a été impliqué dans l'événement ?

Tous les domaines ou fonctions qui ont eu une influence quelconque sur l'événement doivent être mentionnés ici. Exemple : bloc opératoire, service, anesthésie, opérateur, service d'admission

3.7 Quelles sont les différentes étapes du processus qui a conduit à l'événement ?

Existe-t-il un organigramme avec les différentes étapes du processus, dans lequel les étapes essentielles (key steps) sont également identifiées ?
La représentation du processus doit permettre de vérifier si tous les points ont été pris en compte.
S'il n'y a pas d'organigramme, il faut en créer un.
Créer un organigramme du processus

• comment celui-ci est planifié
• comme il se déroule habituellement
• tel qu'il s'est déroulé lorsque l'événement s'est produit

Identifie les points du déroulement du processus qui peuvent être à l'origine de perturbations du bon déroulement du processus et avoir contribué à l'événement.

• Organigramme du processus avec améliorations

Exemple : procédure d'admission, diagnostic du côté malade, identification du champ opératoire par le chirurgien, inscription dans le plan opératoire, mention sur le protocole d'information, mention sur la visite de prémédication, installation par le personnel soignant, préparation du champ opératoire, time-out avant le début de l'opération.

3.8 Diagramme d'Ishikawa

Un diagramme d'Ishikawa doit être tracé. Le résultat est l'événement indésirable. Les "arêtes" peuvent être ici les quatre "P" : Patient - Procédure - Produit - Personnel
Exemple Annexe 1 3.9 Quels facteurs humains ont été impliqués dans l'événement ? Enumérer les personnes impliquées, décrire leurs tâches et prouver qu'elles ont été exécutées, les raisons qui se sont opposées à cette exécution.
Les collaborateurs doivent être interviewés individuellement en répondant aux questions suivantes :
- Avez-vous été correctement instruit ?
- Saviez-vous exactement ce que vous deviez faire ?
- Saviez-vous quel résultat de travail on attendait de vous ?
- Avez-vous les connaissances nécessaires ?
- Vous sentiez-vous capable d'accomplir cette tâche ?
- Maîtrisiez-vous tous les gestes ?
- Connaissez-vous la méthode ?
- Prenez-vous suffisamment de précautions ?
- Avez-vous réussi à vous concentrer suffisamment ?
- Avez-vous toujours été attentif ?
exemple : Changement d'opérateur, modification de l'ordre des opérations, absence de marquage du champ opératoire. Stress, manque de concentration, pression temporelle excessive

3.10 Dans quelle mesure les appareils (dispositifs médicaux) ont-ils contribué à l'issue du processus ?

Énumération de tous les appareils et matériaux utilisés dans le processus.
Vérifie en détail :
- Tous les contrôles ont-ils été effectués pour vérifier le bon fonctionnement ?
- Les appareils étaient-ils disponibles ?
- Les opérations de maintenance, d'entretien ont-elles été effectuées ?
- À quelle fréquence les appareils sont-ils utilisés ?
- Les alarmes, les tableaux d'affichage, les voyants lumineux étaient-ils correctement réglés et fonctionnaient-ils ?
- Des erreurs de manipulation ont-elles été commises ?
- Le mode d'emploi était-il compréhensible ?
- Les utilisateurs ont-ils été formés ?
- Les propriétés des matériaux étaient-elles responsables de l'issue ?
- Les appareils étaient-ils adaptés à l'usage prévu ?
Si tous les détails concernant
- Machines, éclairage, dispositifs, aération et ventilation, outils, niveau sonore, matériel, température, prescriptions, ordre, instructions, propreté, dessins, dispositifs de protection, documents de travail, voies de transport, moyens de mesure, moyens de transport, poste de travail, organisation
Exemples : Panne de l'appareil en raison d'un manque d'entretien. Puissance mal réglée sur une pompe. La pompe était prévue pour être réparée, mais a été placée parmi celles qui ont été entretenues. L'utilisateur a fait des erreurs de manipulation. Pas de pompe à perfusion dans la zone.

3.11 Facteurs d'influence

Enumérer tous les facteurs qui doivent fonctionner pour obtenir le résultat souhaité. Exemple : le champ opératoire a été marqué avec un stylo, mais l'encre de ce stylo a été effacée lors du rasage.
Y a-t-il d'autres facteurs, mais non maîtrisables, qui ont contribué à cette issue ?
Les facteurs non maîtrisables sont ceux qui ne peuvent pas être contrôlés par des mesures organisationnelles. Mais il ne faut pas mettre ici trop de facteurs : toute organisation doit viser à exclure de tels facteurs dans leur influence sur le patient.
exemple : Un hôpital n'est pas responsable d'une panne de courant entraînant une défaillance des appareils dans la salle d'opération. Il devrait toutefois être préparé à cette éventualité et pouvoir compter sur un circuit électrique de secours avec une alimentation électrique protégée.

3.12 Quels sont les autres domaines ou services concernés ?

Enumérer les autres domaines dans lesquels un événement similaire pourrait se produire. Quelles sont les mesures qui y ont été prises ou qui devraient y être prises pour éviter un événement similaire ?
exemple : La confusion des côtés n'est pas seulement un problème dans les salles d'opération de chirurgie générale. Les mêmes mesures de prévention devraient être mises en place de manière proactive dans les services d'urgence, d'urologie, etc.

3.13 Le personnel était-il dûment qualifié et suffisamment compétent pour accomplir ses tâches ?

L'enquête doit inclure tout le personnel du secteur, et pas seulement ceux qui ont été directement impliqués dans l'événement. Ne pas négliger le personnel médical et les assistants !
Déterminer si le personnel a été formellement formé pour effectuer correctement les tâches spécifiques. La formation était-elle appropriée ?
Le personnel travaillant sur les appareils a-t-il été formé ? Cela a-t-il été documenté ? A-t-on vérifié que le personnel était suffisamment qualifié pour les tâches à accomplir ? Du personnel non familiarisé avec les processus ou les équipements était-il impliqué ? Y a-t-il eu du personnel intérimaire qui n'a pas été suffisamment formé ?
Les collaborateurs étaient-ils nouveaux dans le domaine et manquaient-ils encore de l'expérience nécessaire ? Les procédures mises en place dans le service étaient-elles connues de tous ?
Le parcours professionnel, la durée de l'activité dans le domaine, le volume d'activité en général (combien d'opérations) et spécifique (combien d'interventions du même type ?), la formation, l'expérience de formation, l'activité habituelle, la durée de la période de travail déjà effectuée, etc. doivent être indiqués pour chaque employé.
exemple : L'opérateur était un médecin spécialiste en chirurgie, tous les participants, à l'exception de l'infirmier de positionnement, ont une formation reconnue par l'État. D'après la documentation figurant dans le dossier personnel, ils ont été formés. Le chirurgien effectue 250 opérations par an de manière autonome. Dans le catalogue des opérations, 123 opérations de hernies inguinales sont répertoriées.

3.14 Est-ce que l'utilisation du personnel au moment de l'événement était dans la fourchette prévue ?

Le personnel affecté correspondait-il à la charge de travail ? Vérifier si des conditions particulières (service de week-end, service de garde précédent, période de vacances, etc. ) ont réduit la dotation en personnel.) Les écarts (vers le haut ou vers le bas) doivent être discutés.
exemple : le plan d'affectation du personnel prévoit quatre infirmières diplômées, une aide-soignante et une étudiante pour 26 patients. Actuellement, quatre infirmières diplômées, deux aides-soignantes et une étudiante étaient présentes. Un infirmier diplômé a participé à une réunion interne.

3.15 Quelles sont les réactions prévues pour compenser les éventuelles pertes de personnel ?

Vérifie la planification de l'affectation du personnel et les mesures de remplacement.
exemple : Utilisation de la location de personnel, du personnel de pool, du personnel temporaire sur appel, des règlements sur les heures supplémentaires, des sauteurs d'autres secteurs, de l'arrêt des interventions, du blocage des lits.

3.16 L'efficacité du personnel doit être vérifiée.

Quand l'équipe a-t-elle réalisé pour la dernière fois le processus étudié Les compétences de l'équipe doivent être mises en relation avec les exigences du processus étudié.
exemple : l'infirmière d'une société d'intérim ne connaissait pas la méthode utilisée par le service pour marquer le champ opératoire. Un représentant de l'établissement s'est chargé du stockage au bloc opératoire. Une aide-soignante était affectée au bloc opératoire. Dans le tableau de service, cette personne avait été affectée par erreur et a assumé des tâches de sa propre initiative.

3.17 Comment l'entraînement peut-il être amélioré dans certaines tâches ?

Tous les membres du personnel ont-ils été formés à leurs tâches et connaissent-ils leurs responsabilités, l'organisation, les procédures et les pratiques en matière de sécurité, de manipulation de substances dangereuses, d'équipement d'urgence et de gestion des complications ? Toutes les procédures sont-elles à jour, vérifiées et approuvées ?
Sont-elles compréhensibles ? Sont-elles basées sur des connaissances vérifiables ? Étaient-elles disponibles ? Les procédures ont-elles été modifiées sans que le personnel ait reçu une formation adéquate ?
La procédure était-elle nouvelle et le personnel était-il correctement formé ? Le personnel affecté en alternance était-il nouveau dans la zone d'intervention ? A-t-il été formé ? Est-ce que cela a été documenté ?
exemple : une nouvelle pompe à perfusion a été introduite. Aucune instruction formelle n'avait été donnée. Le représentant avait laissé une carte de visite et des instructions écrites. La plupart des collaborateurs avaient lu les nouvelles instructions d'utilisation, mais un intérimaire n'avait pas été informé du changement. Aucune inscription n'avait été faite dans le registre des équipements.

3.18 Est-ce que l'information dont on avait besoin était disponible à tout moment ?

Les résultats de l'anamnèse, de l'examen physique et des résultats de laboratoire, les radiographies et autres résultats étaient-ils disponibles et connus des personnes impliquées dans le traitement ? Le patient a-t-il été correctement identifié ? Les notes du dossier médical étaient-elles complètes, lisibles et compréhensibles ? Y avait-il un résumé de l'essentiel ? Y a-t-il des informations superflues ou redondantes dans les dossiers ?
En cas de documentation automatique : les erreurs de transmission sont-elles exclues ?
Exemples :
- Mode d'emploi de l'ambu pour enfants introuvable.
- Vitesse de l'infuseur exprimée en ml/min, et non en niveau de commutation
- Le risque de chute après l'anesthésie n'est pas mentionné dans le protocole de transfert.
- Allergie notée sur la couverture du dossier médical, où elles sont habituellement mises en évidence.

3.19 La communication entre les parties prenantes était-elle appropriée ?

Il s'agit d'examiner l'échange d'informations oral et écrit entre les collaborateurs et la raison pour laquelle il n'a pas eu lieu (créer une matrice).
- Médecins à....
- Soignants à....
- Technicien sur ....
- Pharmacien à....
- Différences de rang....
- Conflits relationnels
D'autres combinaisons peuvent résulter du déroulement de l'enquête. Exemple : l'infirmière du bloc opératoire ne parle plus au médecin-chef depuis que celui-ci a mis fin à sa relation avec elle.
Les informations les plus importantes ont-elles été transmises en temps voulu ? Y a-t-il eu des malentendus dus à la barrière de la langue, aux abréviations, à la terminologie, etc. Des informations ont-elles été perdues lors du transfert d'une équipe à l'autre ?
Existe-t-il des exigences concernant les informations qui doivent être disponibles avant l'exécution d'une intervention ? Existe-t-il un destinataire auprès duquel on peut se procurer les informations manquantes ?
Quelles sont les informations transmises lors du transfert d'un patient d'un secteur à l'autre (hémodynamique, informations sur l'intervention, traitement ultérieur, monitoring nécessaire.

3.20 L'environnement était-il approprié au processus exécuté ?

L'environnement dans lequel ou à partir duquel un patient a été amené doit être examiné. L'espace était-il suffisamment grand ? Sûre, respectant l'intimité, accessible ? Était-il trop chaud, trop froid, trop humide, trop sec ? De la lumière ? Bruyant ? Poussiéreux ? L'environnement de travail répond-il à des exigences spécifiques ? Celles-ci ont-elles été satisfaites ? Existe-t-il une évaluation des risques ?
Exemples :
- Dans huit salles d'opération, les tables d'opération sont orientées vers la fenêtre, dans la neuvième salle, la table d'opération est orientée vers la porte. Une orientation uniforme peut-elle contribuer à éviter les confusions de côté ?
- Un patient grimpe au tuyau de descente de la gouttière avec une intention suicidaire. L'ascension peut être empêchée par des tiges en acier orientées vers le bas.

3.21 Quelles sont les réactions aux situations d'urgence et aux erreurs identifiables qui sont planifiées et testées ?

Tous les collaborateurs ont-ils participé au cours de réanimation ? Le chariot d'urgence est-il régulièrement contrôlé ? Que fait l'anesthésiste en cas de suspicion de mauvaise intubation ?
exemple : les groupes électrogènes de secours sont régulièrement testés. Aucun problème n'avait été constaté lors des essais. Trois semaines après le dernier test, un incident survient. Un générateur tombe en panne après 5540 heures de fonctionnement pour une durée de vie garantie de plus de 10000 heures. Lors de l'essai, il s'avère qu'une mise en marche occasionnelle de courte durée use l'appareil plus rapidement qu'un fonctionnement continu éprouvé.

3.22 Dans quelle mesure l'attitude générale du personnel est-elle favorable à l'identification et au contrôle des risques ?

La direction encourage-t-elle les propositions de changement, les suggestions, les améliorations et la prise de conscience des risques ? Les préoccupations du personnel (risque accru) sont-elles prises en compte ? La direction a-t-elle identifié les zones à risque élevé et pris en compte les suggestions du personnel pour limiter les risques ? Les propositions d'amélioration ont-elles été mises en œuvre rapidement ?
Exemple : des membres de la direction, y compris le directeur général, participent à des réunions pour discuter d'événements indésirables. Une réception confidentielle des signalements est proposée. Il existe une ligne téléphonique permanente à laquelle on peut signaler les risques. Les messages sont lus et font l'objet d'une réponse.

3.23 Quelles sont les barrières qui empêchent la communication des facteurs de risque potentiels ?

Que fait l'organisation pour supprimer ces barrières ? S'il n'y a pas de barrières - comment cela a-t-il été réalisé et comment savons-nous qu'il en est ainsi ?
Exemple : les infirmiers craignent une détérioration du climat de travail avec le service médical s'ils transmettent directement des informations à leur direction des soins, comme le prescrit la réglementation.

3.24 Est-il clair que la prévention des événements indésirables est une priorité élevée ?

L'attitude de la direction est-elle connue et se reflète-t-elle dans son comportement ? Rassemblez des exemples !
Exemple : un événement indésirable grave fait l'objet d'une réaction immédiate de la part de la direction. Les personnes concernées, y compris les patients, sont informées par une personne indépendante.

3.25 Que peut-on faire contre les facteurs d'influence que l'hôpital ne peut contrôler que de manière limitée ?

L'ensemble du système par lequel le patient est passé doit être analysé afin d'identifier les facteurs incontrôlables.
Exemples :
- Panne de courant due à un orage
- L'équipe de réanimation se heurte à une porte fermée
- Un patient a dissimulé un abus de drogue
- Le médecin ne vient pas parce qu'il est coincé dans les embouteillages
Chaque récit doit être analysé afin de déterminer s'il existe des possibilités d'éviter un tel événement. Ou si la procédure peut être modifiée de manière à éliminer le facteur d'influence.
Il peut être nécessaire d'effectuer une recherche documentaire sur des situations comparables. La littérature utilisée pour l'analyse doit être citée. Les recommandations doivent pouvoir se référer à des "bonnes pratiques".

3.26 Proposition d'actions correctives

L'analyse des causes se termine par une recommandation sur les mesures à prendre pour éviter une répétition. Si une réduction du risque n'est pas nécessaire ou possible, cela doit être justifié en détail. Une réduction des risques doit également être proposée pour les domaines dans lesquels aucun événement indésirable comparable n'est survenu jusqu'à présent.
Les points suivants doivent être clarifiés :
- En quoi consiste la stratégie de réduction des risques ?
- Qui est responsable de la mise en œuvre de la mesure ?
- Quand la mesure doit-elle être mise en œuvre ?
- Comment l'efficacité de la mesure peut-elle être vérifiée ?
- Existe-t-il des indicateurs de performance qui permettent de constater une évolution positive ?
Les actions correctives peuvent faire l'objet d'un suivi dans un tableau ou un diagramme GANTT. La responsabilité devrait être confiée à la coordination QM. .

Cause, amélioration	Stratégie de réduction des risques	Personne responsable	Date cible de la mise en œuvre	Critère de contrôle
confusion des pages ; à l'avenir, le champ OP doit être marqué	Marqueurs permanents disponibles dans les services. Instructions pour le marquage des champs opératoires.	Responsable du bloc opératoire	Sept 2002	Vérification du marquage par l'infirmier de la situation lors de l'embarquement. Les patients non marqués ont été refoulés.

Cause, amélioration :
Brève description de la cause à éliminer et de l'amélioration visée
Stratégie de réduction des risques :
Mesures prévues pour réduire les risques
Personne responsable :
Personne chargée de veiller à la mise en œuvre des mesures ou d'informer la direction de l'état d'avancement du projet en cas d'obstacles.
Date cible de la mise en œuvre
Étapes clés auxquelles les mesures doivent être mises en œuvre.
Critère de contrôle :
Caractéristique à l'aune de laquelle on peut vérifier la réussite de la mise en œuvre. La plupart du temps, il s'agit d'une caractéristique qualitative qui doit être contrôlée. S'il existe des caractéristiques quantitatives, il est préférable de les enregistrer dans une carte de contrôle de la qualité et de fixer une valeur cible. La méthode de collecte des données doit être définie dans une procédure de contrôle.

3.27 Temps nécessaire

Quelques heures à quelques jours pour une équipe d'analystes de cas

4 Documentation

Diagrammes de flux, diagramme d'Ishikawa, tableau des mesures correctives, littérature, rapport

5 Compétences

Le comité directeur charge la coordination GQ ou un expert indépendant ou une commission d'analyser le cas.

6 Remarques et commentaires

7 Documents à fournir

7.1 Littérature, réglementation

Root Cause Analysis de la JCAHCO 2002, mise à jour selon un modèle de la Joint Commission 2014

Alliance pour la sécurité des patients : recommandation pour la mise en œuvre et la réalisation d'analyses de cas

7.2 Définitions

8 installations

8.3.2022